Valsalva 视网膜病变的手术治疗

刘聪慧，刘惠莉，刘爱琴，李明德，刘少山

Valsalva 视网膜病变首先由Duane 于1972 年报道[1]，是因任何原因的用力：如咳嗽、用力擤鼻涕、举重、分娩、用力吹奏乐器、大便用力等原因，致胸腔或腹腔突然压力增高，从而导致眼内静脉压突然增高，使黄斑中心周围表浅层毛细血管破裂而引起视网膜前出血， 可发生于完全健康的眼球或伴有视网膜血管病变的眼球，多单眼发病，也可有双眼发病[2]。 本病临床报道较少， 而针对本病的治疗方法有药物、激光、手术等。 随着玻璃体切割技术的飞速发展，笔者认为对于本病手术时机的把握、选择尤为重要。本文将收治的该病患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2013 年3 月～2014 年3 月我科收治Valsalva 视网膜病变患者共4 例(5 只眼)，均为男性，年龄20～32 岁，平均26 岁。

1.2 治疗方法 其中1 只眼因出血少， 采用保守治疗。 另外4 只眼出血较多，采用标准23G 三通道闭合式玻璃体切除术，切除玻璃体，行内界膜切开并剥除，抽吸积血。

1.3 观察指标 分别在术后3、6、12 个月，嘱患者门诊随访复查，检查最佳矫正视力、眼压，并观察记录并发症发生情况。

2 结果

保守治疗的1 只眼，2 w 后出血即完全吸收。 手术治疗的4 只眼，术后第1 d，最佳矫正视力由术前的指数或手动提高到0.1～0.5；术后1 w 最佳矫正视力均在0.6 以上， 术后1 个月最佳矫正视力均稳定在0.6 以上；随访至术后3～12 个月仍维持稳定。 随访期内均未见眼压升高、晶状体浑浊、视网膜脱离、黄斑前膜等并发症。

典型病例：患者男性，30 岁，因“左眼视力下降、视物遮挡感3 d”就诊。 发病10 d 前，于海拔4300 m高源地区下蹲搬重物， 当时无眼部及全身不适；3 d前无明显诱因出现左眼视物模糊， 视物遮挡感，遂来我院就诊。 否认全身病史，双眼近视，平素佩戴眼镜。 眼部检查：Vod 0.3 （矫正0.8），Vos 0.01 （矫无助）； 双眼前段检查未见异常； 眼底检查如图1 所示：双眼视网膜片状、线状出血，左眼后极部网膜前湖状出血，约10 PD 大小，余未见异常。 入院后全身辅助检查未见异常。 给予改善循环、利水消肿药物治疗。 治疗2 w 后，右眼出血已吸收，左眼视网膜片状出血完全吸收，后极部网膜前出血病灶减小（图2）；治疗3 w 后，左眼出现机化（图3）；左眼保守治疗1 个月后，机化进一步扩大，有前膜样改变，出现黄斑前膜（图4），视功能无恢复。 排除手术禁忌证后，行左眼玻璃体切割术，术中切开内界膜，抽吸积血。 术后半年左眼视网膜无出血灶，黄斑区结构正常，病情无反复（图5）。

图1 入院时检查双眼情况

图2 保守治疗2 w 后眼底情况

图3 保守治疗3 w 后眼底情况

图4 保守治疗1 个月后眼底情况

图5 术后半年眼底情况

3 讨论

Valsalva 视网膜病变的实质即在Valsalva 动作发生时，由于静脉系统压力的突然升高而导致视网膜毛细血管自发性破裂出血。 大多数患者无明显症状或症状轻微, 而当出血量较大时， 常出现大片的内界膜脱离及内界膜下积血, 而且好发于黄斑部（图1），可造成显著的视力下降。OCT 的典型表现为出血紧贴在内界膜下，且病灶处内界膜与正常视网膜内界膜相连呈一高反射条带（图1）。

针对Valsalva 视网膜病变的治疗， 根据病程长短、出血量的多少、出血部位的不同，可采用药物保守治疗、激光治疗及玻璃体手术治疗，临床上均有报道。 Chapmarr 等[3], Konstantinos 等[4]报道，即使有大量出血，亦可缓慢自行吸收而不留后遗症。 有学者报道[5-9]，可采用Nd：YAC 激光击破内界膜，将积血引流至玻璃体腔，从而使患者中心视力得以迅速提高，引流入玻璃体腔内的积血也可较快吸收。 然而对于出血灶下界位于黄斑中心凹500 μm 内者，属于激光治疗的禁忌，若于出血灶上方边界行激光治疗，则不利于积血的引流。故Nd：YAG 激光只适用于新鲜的出血，血液凝固后无效[6]，同时Nd：YAG 激光治疗亦有可能产生负向效果，如黄斑裂孔[10]。

本研究典型病例的双眼病变程度不同，先采用保守治疗，其右眼出血吸收较快，而左眼因出血多，吸收速度缓慢， 且保守治疗后期出现黄斑前膜增生，同Xie 等[11]报道的相同。如果任其继续发展就可能出现黄斑裂孔、视网膜脱离，视功能将永久不能改善，故采用手术治疗，术后3 w 即明显好转，随访1 年无复发，且矫正视力有提高。 由此可见，针对出血量多的Valsalva 患者， 治疗方式的选择是非常关键的。

本研究通过观察4 例5 只眼Valsalva 视网膜病变的疗效，认为对于出血量少者，保守治疗效果明确；而对于出血量较多、保守治疗效果不好者，宜采用玻璃体切割术治疗，可彻底清除积血，迅速地恢复视力，有效缩短患者的病程，尽早恢复患者的日常生活，减少并发症的发生，与雷少波等[12]的临床报道相同。

综上，针对出血量较大的Valsalva 视网膜病变，出血病程达2 w 时，应优先考虑行玻璃体手术治疗，剥除内界膜，彻底清除积血，防止因保守治疗后期形成黄斑前膜，牵拉视网膜、血管而导致视网膜裂孔、出血及玻璃体出血，从而有效预防视网膜脱离、裂孔及玻璃体积血的发生， 并可以迅速恢复视力，改善视功能，提高生活质量。 但因本次临床观察例数少，需进一步扩大样本，深入研究。

[1] Duane TD. Valsalva hemorrhagic retinopathy [J]. Trans Am Ophthalmol Soc,1972, 70： 298-313.

[2] 张惠蓉. 眼底病图谱[M].北京： 人民卫生出版社,2007：341.

[3] Chapmarr Davies A, Lazarevic A. Valsalva maculopathy [J]. Clin Exp Optom，2002，85(1)： 42-45.

[4] Konstantinos I Papageorgiou, Rashmi G Mathew, Alexander S Ioannidis, et al. 分娩所致Valsalva 视网膜病变治疗方法的探讨[J].国际眼科杂志,2007,7(3)：621-622.

[5] Rennie CA, Newman DK, Snead MP, et al. Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage [J]. Eye,2001,15：519-524.

[6] Ulhig MW, Mangouritsas G, Rothbacher H, et al. Long term results after drainage of premacular subhyaloid haemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd：YAG laser [J]. Arch Ophthalmol,1998,116：465-1469.

[7] 张姗姗,李保金.Nd：YAG 激光治疗Valsalva 视网膜病 变1 例[J].中国激光医学杂志,2013,22(2)：115-117.

[8] 邹明，高昇，曾志冰，等.Nd： YAG 激光治疗Valsalva 视网膜病变1 例[J].国际眼科杂志,2012,12(5)：1009-1010.

[9] Liu Z, Pan X, Bi H. Treatment of Valsalva retinopathy[J]. Optom Vis Sci, 2014,91(11)：e278-281.

[10] Kwok AK, Lai TY, Chan NR. Epiretinal membrane formation with internal limiting membrane wrinkling after Nd：YAG laser membranotomy in Valsalva retinopathy [J]. Am J Ophthalmol,2003,136(4)：763-766.

[11] Xie ZG, Yu SQ, Chen X, et al. Macular hole secondary to Valsalva retinopathy after doing push-up exercise [J]. BMC Ophthalmol, 2014,12(14)：98.

[12] 雷少波,唐罗生,朱晓华,等.Valsalva 视网膜病变的玻璃体手术治疗[J].国际眼科杂志,2008,8(7)：1469-1470.