经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的临床研究

·论著·

经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的临床研究

林葳，代嘉，邢文钊，张纯朴，王刚，张志国*

(河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的优越性。方法选择股骨远端骨折患者20例，均采用后外侧入路+股骨远端外侧锁定加压钢板固定。术后对所有患者进行随访，观察其切口愈合、骨折愈合及膝关节功能恢复情况。结果所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，均获得随访6～18个月，平均12个月。19例患者于术后3～4个月骨折临床愈合；1例股骨远端C3型粉碎性骨折患者术后15个月骨折部分愈合，需Ⅱ期行植骨术。关节功能根据Kolmert功能评定标准，优良18例，可1例，差1例，优良率为90%，所有患者膝关节均可伸直，其中8例膝关节屈曲范围>120 °，10例为90～ 120 °，1例为70 °，1例为40 °。结论采用经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折手术创伤小，最大限度地减少了对周围软组织的损伤，保护了骨折周围血运及膝关节伸屈的重要解剖结构，并给予牢固固定，术后可以早期进行功能锻炼，改善并提高患肢功能。其手术操作简单，治疗效果确切，具有一定的优越性。

[关键词]股骨骨折；内固定器；治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.022

[收稿日期]2014-12-25；[修回日期]2015-01-21

[作者简介]林葳(1987-)，男，河北石家庄人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事骨伤科疾病诊治研究。

通讯作者*。E-mail:279092285@qq.com

[中图分类号]R683.42[文献标志码]B

随着城市建设及交通事业的迅猛发展，股骨远端骨折的发生率显著增高。股骨远端骨折多由高能量创伤引发，占股骨骨折的4%～6%[1]，占全身骨折及脱位的0.4%，随着高能量损伤的增多及社会人口的老龄化，其发生呈明显上升趋势[2]。骨折邻近膝关节或位于关节内，常常影响到膝关节的功能及活动，并使骨折不愈合、畸形愈合及感染发生率增高，是较难治疗的骨折之一。早期多采用非手术治疗，骨折难以达到理想的复位和固定，为修复膝关节结构的损伤和早期功能锻炼，常需要手术治疗[3]。目前临床上对于治疗股骨远端骨折的手术入路没有明确的规定，如何减少手术创伤，保护膝关节周围解剖结构，达到满意的复位，恢复股骨关节面的正常解剖，便于早期进行膝关节的功能锻炼，尽量缩短骨折愈合时间，降低骨折不愈合率及感染率，最大限度地减少膝关节僵直、粘连及内外翻畸形等并发症是治疗的关键。本研究旨在探讨经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的优越性。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年3月以来我院收治的经后外侧入路锁定加压钢板治疗的股骨远端骨折患者20例，其中男性9例，女性11例，年龄22～77岁，平均(44.0±3.7)岁；左侧10例，右侧8例，双侧2例；致伤原因：车祸伤8例，摔伤11例，挤压伤1例；所有骨折按照AO/OTA分型[1]：A1型2例，A2型2例，A3型6例，C1型1例，C2型7例，C3型2例；开放性骨折3例，闭合性骨折17例，伴有多发伤2例，合并胸外伤1例，合并脑外伤1例。纳入标准：①股骨远端A型骨折和股骨远端C型骨折；②无内科疾病(心肺功能低下不能耐受手术除外)等非代谢性疾病、切口感染或慢性骨髓炎、血管神经损伤患者。排除标准：①股骨远端B型骨折；②严重营养不良，恶性肿瘤需接受放化疗、严重的全身性疾病有手术或麻醉禁忌证患者；③手术切口感染或存在慢性骨髓炎患者；④并发血管神经损伤患者。

1.2术前准备术前行胸部正位X线片、心电图及相关实验室检查，评估患者手术耐受力，除外手术禁忌证。术前所有患者按照AO分型明确骨折类型，制定手术方案。

1.3方法采用椎管内麻醉，患肢上电动止血带，取股骨远端外侧切口，延长至膝关节前外侧，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及膝关节囊，显露股外侧肌(图1)，沿股外侧肌后缘钝性分离，向前方牵开，切开并剥离骨膜，注意保护髌上囊完整性，充分显露股骨远端骨折(图2)，对于股骨远端C型骨折，先复位髁间骨折，恢复股骨髁关节面的解剖结构，克氏针临时固定，位置满意后，采用空心拉力螺钉固定，检查见固定牢固后，再复位股骨髁上骨折(股骨远端A型骨折)，恢复患肢力线及长度，对于髁上粉碎性骨折，Ⅰ期予以充分植骨，骨折复位满意后，采用股骨远端加压锁定钢板予以牢固固定(图3)。C形臂X光机透视股骨远端关节面及内固定情况，见力线恢复良好，关节面平整，钢板位置及螺钉长度合适，生理盐水冲洗切口，清点纱布器械无误后，逐层缝合切口，切口内放置胶管引流，并加压包扎(图4)。

1.4术后处理术后不采用外固定，常规静脉输注抗生素1 d预防感染，注意保证患者水、电解质平衡，对于术中出血较多或术后引流液较多患者常规复查血常规，对于血红蛋白低于8.0 g/L患者给予输血治疗。术后24 h应用低分子肝素预防双下肢深静脉血栓形成。术后48 h拔除切口内引流管，术后12～14 d视切口愈合情况予以拆除缝线(图5)。功能锻炼：术后6 h进行患肢踝关节及足趾的主动活动，同时进行股四头肌等长收缩锻炼，患肢疼痛减轻后，早期适度(0～30 °)进行膝关节被动屈伸锻炼，促进关节囊分泌滑液，利于营养关节面软骨，预防关节周围软组织挛缩造成的关节僵硬，对于不稳定的粉碎性骨折，如股骨远端C3型骨折患者，则应延缓被动活动时间，对于锻炼依从性较差或者畏惧疼痛的患者适当使用止疼药，有助于患者术后功能锻炼(图6)。根据骨折固定的稳定性、患者的全身情况和骨折愈合情况共同决定患者术后患肢负重时间。

2结果

所有患者术后手术切口均Ⅰ期愈合。术后20例患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。19例患者在术后3～4个月愈合，1例术后15个月股骨髁上后侧存在骨缺损区，需行Ⅱ期植骨术，骨折愈合率95%；关节功能根据Kolmert功能评定标准，优14例，良4例，可1例，差1例，优良率为90%，其中8例膝关节屈伸范围>120 °，10例为90～120 °，1例为70 °，1例为40 °。

3讨论

由于股骨远端的特殊解剖结构，在受到高能量损伤后，股骨远端极易发生严重粉碎性骨折，甚至有骨缺损，当机体股骨发生骨折后，其外侧为张力侧，内侧为压力侧，且股骨髁间应力较大，故股骨髁间分离和剪切力作用不容忽视。由于骨折邻近膝关节或位于关节内，常常影响到膝关节的功能及活动，并使骨折畸形愈合、不愈合、膝关节功能障碍及感染发生率相对增高，是较难治疗的骨折之一。

3.1手术入路的选择非微创、非小切口入路的临床应用已经很成熟，切口损伤较大，但对一些严重复杂的股骨远端骨折仍是正确的选择[4]。目前临床上治疗股骨远端骨折的手术主要为前外侧入路。前外侧入路术中钝性分离股直肌与股外侧肌肌间隙，显露股中间肌，纵行切开股中间肌及骨膜，向下延伸切开关节囊，向内侧牵开股直肌、股中间肌及髌骨，显露股骨远端骨折。而后外侧入路术中钝性分离股外侧肌与股二头肌肌间隙，将股外侧肌向前牵拉，充分暴露骨折断端，操作简单，缩短了手术时间，并且保护了股外侧肌的完整性，减少了术中及术后出血，避免了因术中直接切开股外侧肌而造成骨折断端局部血运的破坏，同时最大限度地避免了因局部软组织严重破坏而导致的术后患肢肿胀，同时患者术后相对疼痛较轻，有利于患者早期功能锻炼。Sher等[5]报道外侧入路中若损伤髂胫束易造成膝关节外侧不稳定。髂胫束是膝关节外侧的主要稳定韧带，它的功能是阻碍胫骨内旋、伸直膝关节和使髋关节外展，因此其在膝关节活动时显得尤其重要[6]，如果损伤，术后极易造成膝关节的功能障碍。

同时采取后外侧入路保护了伸膝装置的完整性，膝关节伸膝装置主要由股四头肌及其肌腱、髌骨及其髌腱组成。一般采用前外侧入路治疗股骨远端骨折，需要术中切开股中间肌，在这一过程中会导致股中间肌的肌纤维大部分损伤，而术后容易形成瘢痕组织，瘢痕愈合的软组织弹性较差，易与骨折端骨痂形成粘连，阻止股四头肌的收缩活动。而本研究采取后外侧入路治疗股骨远端骨折，术中避免了对股中间肌的损伤，从而保护了膝关节伸膝装置的完整性，使膝关节的伸膝肌群均有完整的肌膜，在伸、屈膝时，各肌群协同作用在肌膜内滑动完成动作，术后对于膝关节的功能影响较小，有利于膝关节的功能恢复。

3.2内固定方式的选择目前临床上用于治疗股骨远端骨折的内固定物大体可分为以钢板为基础的偏心型固定以及以髓内钉为基础的中心型固定两大类。

本研究所有患者均采用股骨远端锁定加压钢板，是一种生物学固定方法，能够有效防止应力作用下的复位丢失，并且可以提供稳妥的固定，手术操作比较简单，为治疗股骨远端骨折提供了新的方法。稳定的钢板螺钉设计使系统固定稳定性不再依赖于钢板与骨间的摩擦力，因而避免了钢板对骨膜的压迫，同时对预制钢板也无需调整预弯[7]，根本上解决了普通钢板贴附性差以及95 °角钢板、动力髁螺钉[8]操作比较复杂的问题，能够避免固定后再次移位的发生，并且能将螺钉锁定于钢板上，从而遏制了螺钉的滑动。股骨远端锁定加压钢板适用于所有A型及C型[9]骨折的固定，特别是股骨远端C3型骨折，通过髁间多枚不同方向的锁定螺钉，使骨折断端固定牢靠。股骨远端锁定加压钢板同时解决了应力遮挡和损害血运的问题，改变了传统的依靠钢板与骨面之间的摩擦力来达到固定，使钢板与骨面间的压力降至最低，特别适用于老年骨质疏松患者[10]。本研究20例患者中，19例骨折患者切口一期愈合，愈合率达到95%，膝关节功能优良率均达90%。充分说明锁定加压钢板是治疗股骨远端骨折比较理想的内固定器材。

综上所述，采用经后外侧入路锁定加压钢板治疗股骨远端骨折手术创伤较小，最大限度地减少了对伸膝装置的损伤，保护了骨折周围血运及其股外侧肌、股中间肌的完整性，保护并修复了髌上囊，采用锁定加压钢板固定牢靠，术后可以早期进行功能锻炼，改善并提高患肢功能恢复。其手术操作相对简单，治疗效果确切，适用于股骨远端A型、C型骨折，是治疗股骨远端骨折理想的手术方法之一，具有一定的优越性。(本文图见封二)

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[10]刘峰.锁定钢板治疗老年性股骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(1):29-30.

(本文编辑：赵丽洁)

更正

本刊2015年第36卷第5期570～573页郑复鹏等“不同方法治疗功能性消化不良并发抑郁状态患者的效果评价”一文的通讯作者应为王韶华，特向作者致歉。

《河北医科大学学报》编辑部