急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治疗的护理

耿　红，李　林

(北京市平谷区医院，北京　101200)

急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治疗的护理

耿红，李林

(北京市平谷区医院，北京101200)

摘要：总结13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治疗的护理。护理重点为做好心理护理，重视病情观察，加强外周导管穿刺路径护理，及时发现并处理并发症，同时做好健康宣教和出院指导。12例治愈出院，1例好转出院。

关键词：肺栓塞；溶栓；碎栓；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.04.016

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]，是一种临床急症，病情凶险，未经治疗的肺栓塞病死率约为30%，但经充分治疗后，病死率可降至2%~8%[2]。大部分肺栓塞患者是由于深静脉血栓脱落导致，目前常采用溶栓治疗。2002年7月至2014年7月，本院普外一科收治13例急性肺栓塞患者行介入碎栓+溶栓治疗，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组13例，男7例，女6例；年龄37~78岁，平均年龄(56.2士16.3)岁；骨科大手术(膝、髋关节置换术，骨折复位术等)术后8例，直肠癌术后2例，肺癌术后1例，无手术史2例；临床表现:呼吸困难8例，胸痛10例，胸闷9例，咳嗽5例，咳血3例，晕厥1例；体征检查：心动过速(心率>100次/min)8例，下肢水肿7例，脉搏氧饱和度<90% 10例，D-二聚体阳性13例。

1.2治疗方法均为急性肺栓塞，行介入碎栓+溶栓治疗。

1.2.1介入碎栓采用Seldinger技术，穿刺健侧股静脉置入6F血管鞘，造影了解下腔静脉，将5F猪尾导管送至肺动脉主干，造影了解受累的肺动脉主干及分支、栓塞面积，确定栓塞位于肺动脉主干，并将猪尾导管送至大块血栓近端处，适度反复旋转推拉，碎解血栓，用多功能导管反复抽吸血栓，于左右肺动脉内留置猪尾导管，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-Pa)50 mg肺动脉局部溶栓。

1.2.2置管溶栓下腔静脉滤器放置成功后，导管进入患侧髂静脉，导丝向下进入血栓远心端，造影证实穿过血栓段，置入溶栓导管于血栓段。术中给予尿激酶25万U冲击溶栓，术后给予尿激酶5万U，每1 h 1次，用溶栓导管推注冲击溶栓。同时血管鞘予肝素钠1.25万U+等渗盐水50 ml，以2.5 ml/h微泵持续注射。48 h后造影了解溶栓情况，溶栓结束后拔除溶栓导管及血管鞘。给予低分子肝素钠皮下注射、华法林钠片口服抗凝治疗。

1.3结果本组患者住院时间7~23 d，平均15.4 d，其中12例治愈出院、1例好转出院。

2护理

2.1心理护理肺栓塞发病急，且持续胸闷、胸痛、低氧血症，给患者带来濒死感，加之患者对本病缺乏了解，易产生恐惧、焦虑情绪。及时了解患者的心理情况,与患者及家属沟通，根据患者不同的心理问题，给予相应的心理疏导，帮助患者树立信心，消除其消极心态[3]；向患者讲解，情绪稳定能减少神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，促使其以良好的心态配合治疗。本组13例患者均能积极配合治疗和护理。

2.2严密观察病情肺栓塞临床表现多样化、无特异性，其呼吸困难、胸痛、咯血典型的三联征所占比例不到1/3[4]，因此，除询问患者现病史外，还需了解其基础疾病，因肺栓塞危险因素包括静脉炎、静脉血栓、血液黏滞度增加、高凝状态、恶性肿瘤、术后长期静卧、长期使用皮质激素等[5]；协助做好相关实验室及其他检查，包括动脉血气分析、血生化、血常规、血凝四项、D-二聚体及心电图、CT 肺动脉造影。患者术后返回病房，予心电监护，吸氧，观察生命体征、脉搏氧饱和度、尿量、意识，复查血气分析；同时观察患者胸闷、气促、胸痛等症状的改善情况及治疗效果[6]。本组13例患者术后病情平稳，心率较前下降，胸痛、胸闷症状缓解明显，患者无特殊不适主诉；12例患者症状完全消失，痊愈出院，1例患者肺部症状消失，遗留下肢肿胀，予穿戴弹力袜，好转出院。

2.3外周导管穿刺路径护理右侧股静脉穿刺处血管鞘管及溶栓导管妥善固定，防止意外拔出，观察有无渗血、皮下血肿。每日测量双侧最大径腿围，进行双侧比较，指导患者穿弹力袜；术侧肢体制动(制动期间可进行足背伸展与屈曲运动以促进术侧肢体血液循环)，患侧肢体可进行轻度活动，避免剧烈运动；血管鞘拔除患者穿刺处弹力绷带加压包扎6 h；病情稳定，且患者无特殊不适主诉，术后24 h开始下床活动，嘱其在心电监护情况下先进行床上活动，无不适过渡至床旁活动，下床活动时责任护士严密观察患者有无头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、晕厥等情况，防止再次肺栓塞[7]。本组放置永久性滤器8例，可回收滤器5，均通畅在位，未发生意外脱管，可回收滤器置入2~3周内，健侧股静脉造影，显示下腔静脉通畅后，利用滤器捕捉器和回收导管将滤器取出。

2.4并发症预防及护理

2.4.1出血目前置管溶栓还需要结合全身抗凝治疗，最主要并发症是出血[8]，特别是胃肠道、颅内出血，注意观察患者有无腹痛、头痛症状；用药期间，观察患者有无外周穿刺处血肿、静脉输液路径血管周围紫绀、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿、痰中带血丝等；加强巡视，关注穿刺处敷料及尿色变化，在药物输入完毕后再进行穿刺操作，拔针后延长按压时间，勿按摩，防止出血；溶栓治疗后每4 h测凝血酶1次，并动态观察凝血功能；根据APTT、FIB调整肝素及尿激酶用量，根据国际标准化比值、血浆D-二聚体测定，调整低分子肝素皮下注射、华法林钠口服剂量；及时抽血，及时了解检验结果并报告医生，及时调整各种药品用量。本组2例患者出现切口渗血，经治疗后好转。

2.4.2胸腔积液肺动脉栓塞患者，根据栓塞程度不同可能出现胸腔积液症状，如胸闷、气促等，在术后注意呼吸情况，一旦出现胸腔积液，一般经适当抬高床头，低流量氧气吸入后，胸闷、气促症状缓解。本组1例患者出现少量胸腔积液，未行胸腔穿刺，经保守治疗积液吸收。

2.5健康宣教和出院指导嘱患者出院后保持合理饮食，避免大量食用绿叶类蔬菜；多饮水，每日2000 ml 以上。适量运动，每日至少 10 min连续运动，步行时出现疼痛即刻休息，疼痛减轻再继续活动直到预定目标，鼓励逐日增加活动量；避免长时间保持同一姿势。继续口服华法林钠片抗凝治疗，遵医嘱用药，定期监测国际标准化比值(INR)，视INR调整华法林钠片用量。出院后仍需穿弹力袜 3~6个月，保证弹力袜的弹性有效；在家中卧床时抬高患肢；家属做好监督工作，协助患者定期门诊复查，有不适及时就诊；有湿疹、足癣等尽早治疗，年轻育龄女性避免长期服用避孕药；烟中尼古丁可使末稍血管收缩，减少血流，血管内膜变化引起胆固醇沉着，加重病情，同时还会影响抗凝药物的代谢[9]，吸烟的患者严格禁烟，避免在有烟环境中活动，避免吸二手烟。

3小结

肺栓塞易误诊，病死率高，行肺动脉主干导管碎栓、吸栓及下肢静脉滤器置入溶栓效果较好。护理重点为根据患者的不同情况，有针对性的给予细致的心理护理，重视病情评估，积极予对症护理，做好溶栓导管的护理及肢体的护理，密切监测血凝的变化，指导抗凝药物的使用，协助医生及时发现和处理并发症，同时做好饮食以及生活指导等，提高治疗成功率。

参考文献：

[1] 鲍莲华,张曼秀,卓惠长.肺血栓栓塞临床病理分析与护理[J]. 护理研究,2009,23(2B):402-403.

[2] 刘春萍.肺血栓栓塞症[J].基层医学论坛,2009,13(1):76.

[3] 蒋恋田,陈利琴.人工关节置换术治疗颞下颌关节疾病的围手术期护理[J].护理与康复,2014,13(11):1068-1070.

[4] 王秀华．肺血栓栓塞症的护理研究现状[J].护士进修杂志，2007，22(14)：1309-1311．

[5] Lora-Tamayo J,Gasch O,Riera-Mestre A，et al.Thrombolysis in elderly patients with massive pulmonary embolism[J].Journal of the American Geriatrics Society,2008,56(10):1964-1966.

[6] 严莉.急性肺血栓栓塞症29例危险因素分析及护理[J].护理与康复,2014,13(1):41-43.

[7] 赵林,秦会敏.经皮介入治疗急性大面积肺栓塞 17 例临床分析[J].疑难病杂志,2010,10(9):757-758.

[8] 杨朝霞，王芳．肺血栓栓塞症相关因素分析与护理探讨[J].现代护理，2007，13(2)：108-109．

[9] 肖亚琴，贺建秀．肺栓塞患者健康教育进展[J]．中国实用医药，2013，8(4):265-266．

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)04-0353-02

通信作者：李林，北京市平谷区医院

收稿日期：2014-12-05

作者简介：耿红(1981-)，女,本科,主管护师.