人感染H7N9体外膜肺支持下膀胱手术1例的护理

王微微，杨 芳，王央燕

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.台州医院，浙江临海 317000）

人感染H7N9禽流感发病急，病情重，容易并发危及生命的呼吸窘迫综合征［1］，尽早的使用体外膜肺技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是有效的支持手段［2］，可以为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间［3］。长时间ECMO 支持易出现并发症，22%～32%患者有出血并发症［4］。外科或者内镜手术控制ECMO 支持下的出血是有效的治疗手段［4］，但是手术治疗仍然要面对长时间ECMO 导致的血细胞损伤、体内凝血物质消耗、全身肝素化等不利因素的挑战。2013年12月，本院负压病房收治1例人感染H7N9病毒ECMO 支持治疗后出血行膀胱手术患者，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，57岁。因“畏寒、发热5d，咳嗽4d”于2013年11月26 日入院，入院诊断：人感染H7N9病毒，重症肺炎。入院时，患者在氧袋吸氧下脉搏氧饱和度（SpO2）维持在70%左右，机械通气辅助呼吸后氧合改善不明显，SpO2仍维持在70%～80%，Murray评分［5］3.75。医生会诊讨论后决定行ECMO 治疗，予右侧颈内静脉置入18F导管和左侧股静脉置入24F 导管，采用V－V ECMO 辅助循环，患者SpO2从置管前的77%升到97%，置管后生命体征平稳。ECMO 治疗后第5天出现尿道口有鲜血流出，导尿管引出血性尿约200ml，可见血凝块，联系泌尿科会诊，拔除原导尿管，更换F 22三腔导尿管，膀胱持续冲洗护理，引出的冲洗液呈血性，血红蛋白进行性下降，再联系泌尿科会诊后，于2013年12月11日在负压病房内予经尿道膀胱电凝治疗，治疗中见较多出血点，电凝难以完全止血，暂时仍给予膀胱持续冲洗护理。2013年12月13 日全院大会诊 后，决 定 在ECMO 支持下转运至手术室行膀胱手术止血。2013年12月14 日，做好全面准备下，在ECMO支持下将患者转运至手术室进行膀胱切开取血块＋膀胱修补术＋双侧输尿管留置双J管手术，手术过程顺利，出血约200ml，无其他手术并发症。术后在ECMO 支持下由平车转运回病房，妥善安置好患者体位、ECMO 管路和呼吸机管路，心电监护显示生命体征平稳，立刻使用无菌等渗盐水进行持续膀胱冲洗，开始冲洗时引出的液体为血性，持续膀胱冲洗25d后肉眼血尿消失，共持续膀胱冲洗43d后撤除膀胱冲洗，引出尿液持续显示黄清。

2 护 理

2.1 转运护理

2.1.1 转运前准备

2.1.1.1 制定转运计划 转运前通知手术室备好术中用物并做好接触隔离和飞沫隔离措施；由主管医生制定详细的转运计划，包括确定转运人员及分工，制定转运路线，由专人疏通转运通道，让电梯处于待命状态。

2.1.1.2 患者准备 术前6h停止肝素抗凝，减少术中出血风险；评估患者的意识状态，镇静评分，循环、氧合、气道等情况，评估口插管、ECMO管道、动静脉置管等是否都固定妥当；调试转运呼吸机至患者转运前的条件，观察患者氧合变化；充分吸痰并增加镇静药物防止转运途中出现躁动导致管道脱出等意外；常规下腹部、会阴处备皮。

2.1.1.3 药物准备 保证循环容量，转运前输注红细胞、血浆等血制品；带上便携式抢救箱包括去甲肾上腺素、肾上腺素、抗心律失常等急救药品，咪达唑仑注射液、枸橼酸芬太尼注射液等镇静镇痛药物；通过微泵注射的药物要有标签且速度正常；2 000ml等渗盐水持续膀胱冲洗液，同时备好40℃浸泡30min的2 000ml等渗盐水袋2袋。

2.1.1.4 设备准备 根据危重患者转运查检单和手术患者转运单准备转运时需用到的物品。呼吸治疗师准备氧气钢瓶2个，并确保氧气瓶存量充足，检查转运用呼吸机功能正常，携带呼吸皮囊；体外循环组医生妥善安置ECMO 管路，确认ECMO 机器、水箱蓄电池充足，血泵的手摇柄处于备用状态；护士准备充电微泵电量充足，功能正常的心电监护仪，便携式吸痰器。

2.1.2 转运中监护

2.1.2.1 病情监测 使用床边心电监护仪严密监测生命体征，关注血管活性药物泵入情况并记录心率、血压、SpO2、呼吸情况；观察患者意识状况、瞳孔对光反射和尿液的颜色、量、性状，注意尿道出血情况。呼吸治疗师做好人工气道管理，体外循环组医生做好ECMO 的管理和监护。本例患者在严密监护下转运，病情稳定，顺利到达手术室。

2.1.2.2 安全防护 过床时确定床的稳定度，病床的高度是否适宜，搬运时注意各路管道和相关仪器设备在位。过床后再次检查各管道连接是否扭曲、滑脱，患者体位是否舒适，生命体征是否平稳，并拉好床档，做好患者手部的约束。参与转运的人员做好自身防护措施，戴N95 口罩，穿防护服、鞋套，戴手套。

2.2 术后出血的预防

2.2.1 手术相关出血的护理 为预防术后出血，在行膀胱手术时更换ECMO 新套包1 个，术后24h内暂停肝素钠抗凝，每2h监测跨膜压和激活全血凝血时间（ACT）；术后回到病房立刻使用无菌等渗盐水行持续续膀胱冲洗，严密监测膀胱冲洗液的颜色，根据冲洗液引流出的颜色随时调节冲洗速度，出血多时引流液呈鲜红色，冲洗液流量可以直线滴入，速度300～650gtt／min，引流液呈浅红色滴速调至80～100gtt／min，尿液转清后调至40～80gtt／min［6］；如果冲洗液为鲜红色，并伴有血块，通过挤压导尿管或使用30ml灭菌注射器抽取无菌等渗盐水进行冲洗，必要时静脉注射止血药物，并增加气囊内的充水量；膀胱冲洗过程，保持引流通畅，导尿管不能扭曲、脱出和受压；一般持续膀胱冲洗的时间为2～5d，不宜太长，当术后肉眼血尿消失，可停止。本例患者持续膀胱冲洗25d后肉眼血尿消失，再冲洗3d，暂停1d后发现尿色加深，超声显示膀胱有血块，再次持续冲洗至冲洗液完全变清，暂停冲洗3d，尿色没有改变再撤除持续膀胱冲洗，共持续膀胱冲洗43d。

2.2.2 ECMO 相关出血的护理 ECMO 治疗时因血液引出体外后需与氧合器、管路等大量非生理性的异物表面接触，因此采用全身肝素化的方法进行抗凝治疗［7］，加上机器在转流过程中的凝血因子的破坏，血小板计数减少、凝血功能下降，纤溶亢进等，都使机体凝血机制破坏，成为出血的主要原因。观察患者手术切口、穿刺部位、皮肤黏膜、鼻部等是否有出血倾向，做口腔护理时注意有无牙龈出血；做好脑出血的有关评估，每小时评估患者的瞳孔大小和对光反应；观察膀胱冲洗液的颜色，以及有无腹胀、肠鸣音亢进、黑便情况。在给患者做操作时动作轻柔，减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间（15～30mim）。每天监测患者凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、纤维蛋白原时间（Fib），维持纤维蛋白原在1.5g以上。每2h监测ACT，使ACT 值维持在180～200s，并以此来调整肝素用量。因患者之前膀胱持续出血，存在血红蛋白偏低的情况，需静脉输注血制品如红细胞、血小板、血浆等，在输注血小板、血浆时调整肝素的维持剂量，以维持ACT的恒定范围。本例患者术后予输注5.5U 悬浮红细胞、400 ml血浆，因术中更换ECMO 新套包1个，术后24h内暂停肝素钠抗凝，术后ACT 值仍维持在180～200s。

2.3 消毒隔离措施 将患者安置于单间病房，专人护理，工作人员穿特定防护服，戴N95 口罩，集中操作，谢绝家属探视和陪护。负压病房内诊治用物，如听诊器、治疗盘等专人专用，放置脚踏式医疗废弃物容器及锐器盒，以防交叉感染。病房内设中央通风系统，每日通风4次，每次30 min。室内地面及床头物品用1∶50 施康消毒液湿擦，2次／d，抹布一用一弃。室内仪器如电脑、呼吸机、微泵、监护仪、ECMO 仪器等在接班后由当班护士用麦瑞斯消毒纸巾擦拭消毒，每8h1次。

3 小 结

人感染H7N9禽流感常采用ECMO 治疗，但易并发出血。本例患者并发膀胱出血，在经尿道膀胱电凝治疗无效下，给予ECMO 支持下行膀胱切开取血块＋膀胱修补术＋双侧输尿管留置双J管手术治疗，效果较好。护理重点是做好ECMO支持下转运护理，完善转运计划，加强转运前患者、药物及设备准备，同时严密监测转运中病情变化，以保障患者顺利转运至手术室；术后重视手术相关出血、ECMO 相关出血的预防护理，同时做好消毒隔离措施，以促进患者早日康复。

［1］Chen Y，Liang W，Yang S，et al.Human infections with the emerging avian influenza A H7N9virus from wet market poultry：clinical analysis and characterisation of viral genome［J］.Lancet，2013，381（9881）：1916－1925.

［2］Peek GJ，Mugford M，Tiruvoipati R，et al.CESAR trial collaboration.Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory fail－ure（CESAR）：a multicenter randomized controlled trial［J］.Lancet，2009，374（9698）：1351－1363.

［3］林菊，周红琴.应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理［J］.护理与康复，2011，10（5）：461－462

［4］Lamb KM，Cowan SW，Evans N，et al.Successful management of bleeding complications in patients supported with extracorporeal membrane oxygenation with primary respiratory failure［J］.Perfusion，2012，28（2）：125－131.

［5］Murray JF，Matthay MA，Luce JM，et al.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome［J］.Am Rev Respir Dis，1988，138（3）：720－723.

［6］杨睛，李容，李露霞.经尿道前列腺电切术后持续膀胱冲洗的护理进展［J］.护士进修杂志，2005，20（12）：1078－1079.

［7］傅丽琴.体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理［J］.护理与康复，2011，10（5）：387－389.