彝族贫困地区传染病流行现状对乡村卫生人才培养的启示

周艺彪，宋秀霞，姜庆五

（复旦大学公共卫生学院/教育部公共卫生安全重点实验室/复旦大学热带病研究中心，上海 200032）

传染病一直伴随着人类的发展，严重危害人类健康，妨碍社会经济发展。虽然随着社会进步和医学发展，一些传染病在城市或经济较为发达的地区得到了有效控制，死因顺位后移，但在我国西部少数民族贫困地区，传染病仍然严重威胁着当地居民的健康[1，2]。我国西部少数民族地区明显存在卫生人力资源不足、工作人员整体素质不高、村卫生室开展的服务项目有限以及卫生人力不稳定等问题[3]，使得一些已被控制的传染病如结核病、性病等死灰复燃，发病人数不断增加，另外一些新发传染病如艾滋病等又不断被发现，处于难以遏制状态。2010年中华红丝带基金在我国最大的彝族聚居区——凉山彝族自治州启动“红丝带村级卫生室”和村医生培训项目，旨在为贫困地区建设村级卫生室，改善基层医疗卫生水平。本文从彝族贫困地区传染病流行现状、卫生服务供需等入手，探讨在彝族地区如何有效开展基层卫生人员培训与培养，提高其防治病能力。

1 传染病流行现状

凉山彝族自治州位于四川省西南部，与云南、贵州等地接壤，是我国最大的彝族聚居区，辖17个县市，总人口473.04万人，其中彝族人口占49.13%。当地农村卫生环境较差，许多彝族家庭没有厕所，也没有使用厕所的习惯，加之毒品在当地盛行，使得结核病、艾滋病、肝炎、性病等传染病流行，严重威胁着人们的身体健康。凉山州2011年1—11月网络报告乙、丙类传染病29种，发病约2.6万例，死亡264例，报告发病率、死亡率分别为613.92/10万和6.25/10万，与2010年同期相比分别上升7.08%和10.92%，明显高于全国平均水平。发病数居前5位的是肺结核、乙肝、其他感染性腹泻病、痢疾、艾滋病，占法定传染病总数的75.83%[4]。2010年，全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，凉山州15岁以上人群活动性肺结核患病率为1 559.6/10万，远远高于全国459/10万的平均水平[5]。凉山州自1995年首次发现HIV感染者以来，报告感染者数量呈快速递增趋势，到2011年底，全州累计报告HIV感染者已超过2.4万例，成为我国4个艾滋病重灾区之一[4]。早期感染者多为共用针具吸毒感染，以低文化农村彝族青壮年男性为主。由于当地居民对艾滋病的危害认识不足，即使检测出来HIV阳性并被告知，仍然毫无保护措施地进行性生活、怀孕生子[6]，经性传播感染艾滋病比例由2008年的5.6%上升至2010年的24.3%[7]。目前凉山州一些地方艾滋病传播模式已发展到吸毒传播、性传播和母婴传播共存状态[8]，部分乡镇人群HIV感染率高达7.9%[9]。此外，凉山州婴儿死亡率也较高，达11.53‰，5岁以下儿童死亡率为18.52‰，孕产妇死亡率为77.66/10万，明显高于全国平均水平[4]。艾滋病等传染病在当地流行严重影响社会经济发展，也使原本短缺的公共卫生资源更为紧张，影响社会的长治久安，危及民族生存。

2 基层卫生资源状况

凉山州地处云贵高原高寒山区，地广人稀，交通不便，气候恶劣。在新中国解放和转型时期，凉山州直接从奴隶社会进入社会主义社会，原有的社会体系并未完全改变，而新的社会体系仍不完善。加之生产结构单一，凉山州大部分农村地区仍处于“老、少、边、穷”状态。到2011年，凉山州有乡镇卫生院629个，每个乡镇卫生院平均只有2.6人，每千人口乡镇医生只有0.93人，低于全国平均值1.3人。很多乡镇卫生院不能开展X光、B超检查。有一半以上中心卫生院不能开展住院分娩服务。全州有行政村3 745个，其中33.89%的行政村（1 269个）没有村卫生室；已有的村卫生室中仅有1 429所取得了医疗机构执业许可证并能够开展基本医疗卫生服务工作[4]。当地医生十分缺乏，每千人口村卫生员只有0.07人，与全国平均值1.46人相距甚远，特别在凉山州东部昭觉、布拖、金阳、美姑、雷波5县，村医生多半由村干部兼任，绝大多数缺乏基本医学知识，很难提供基本医疗和公共卫生服务[4]。凉山州孕产妇住院分娩率为64.34%[4]，东部一些彝族聚集县住院分娩率更低，我们2011年在两个乡调查发现住院分娩率不足17%，与全国平均值84%相差较大。

3 村医生和村妇保员培训

根据当地艾滋病等传染病流行状况以及居民卫生服务需求，我们对村医生和村妇保员培训模式进行探索实践。在2012年、2013年共举办两期培训班，培训了112名村医生和90名村妇保员。培训模式：（1）培训内容包括传染病防治知识与公共卫生管理、农村常见病和多发病的诊治、妇幼保健知识3个模块；（2）培训由复旦大学公共卫生学院、凉山州卫生局和凉山州卫生学校共同组织实施，师资除来自复旦大学公共卫生学院和凉山州卫生学校外，还来自凉山州妇幼保健院及凉山州疾病预防控制中心；（3）培训时间为两周，采取分班管理（村医班和村妇保员班）模式，每班配备一位班主任，早晚记录考勤情况；（4）采用多媒体课件、自编培训教材及教学模具等相结合集中培训形式；（5）学员所有培训费（交通费、食住费、师资费）都由中华红丝带基金提供，此外还提供每人每天50元的误工费。

传染病防治知识主要包括艾滋病、结核病、性病、霍乱、麻风、手足口病和肝炎等的防治知识。公共卫生管理主要包括传染病报告和处理服务规范、预防接种服务规范、居民健康档案管理服务规范等。农村常见病和多发病诊治模块主要包括急诊急救技术、基本操作技能、中毒（食物和农药）、中暑、小儿常见病（发热、腹泻和肺炎）、急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、高血压、糖尿病以及常见药物应用等。妇幼保健知识模块主要包括孕产妇管理与随访、儿童保健和计划生育等。在14天的培训过程中，无人中途退学，极少有人迟到、早退或旷课。受训者在课堂上积极发言，共同探讨交流日常业务处理经验，共享知识和学习心得，明显提升了个人业务知识和技能，全部学员经考核合格并获得结业证书。

4 村医生和村妇保员电话回访调查

第二期村医生、村妇保员培训班学员在2013年7月毕业，时隔半年后，我们对其进行电话访问，以了解在岗情况及对培训班的看法。结果显示，参加培训的100名村医生、村妇保员中，有86名在岗，在岗率86.00%，8人联系不到，6人不在岗（2人上学、2人外出打工或经商、1人死亡、1人当地没有安排上岗）。86名在岗村医生和村妇保员都认为培训对自己专业知识和技能水平的提高有很大帮助，不仅了解了艾滋病等传染病知识和危害，还学会了农村常见病、多发病的诊治以及儿童计划免疫。绝大多数人希望以后再有这样的培训机会，使自己的医学知识更加扎实和牢固，做好传染病防治健康教育宣传，为村民健康提供更优质的服务，做村民健康的守护神。

5 讨论

我国大多数人口在农村，农村一直是我国卫生工作的重点。乡村医生是农村医疗卫生服务的主力军，在我国农村三级卫生服务网络中处于独一无二的地位。虽然随着经济和医疗卫生技术的发展，我国医疗卫生工作取得了长足进步，但由于受到种种因素制约，我国农村基层卫生发展状况远远落后于城市，特别是西部农村少数民族地区，卫生人力总量不足、学历偏低、队伍不稳定，甚至存在许多无任何医学学历的村医生[3，10]。例如，在第二期培训班中，来自昭觉和美姑县的13名村医生全部无医学学历，均为初中或小学学历。而这些地区是艾滋病等传染病高发区，当地村民文化程度较低，许多人是文盲，不懂汉语也不识彝文，普通的健康教育宣传方式（如宣传标语、宣传小册、宣传画、电视等）在当地起不到应有的作用，加之自然条件差且贫困，基本上没有医学院校毕业生愿意去当地工作，使得这些地区艾滋病等传染病防治举步维艰。对村医生进行传染病防治知识、传染病报告和处理服务规范、预防接种服务规范以及健康教育宣传等培训，不仅使其认识到艾滋病等传染病的危害，而且教会他们如何利用自身优势，在日常生产生活或提供医疗卫生服务过程中向村民宣传传染病的危害和预防知识，尽可能帮助村民改变不良卫生习惯和危险行为。更为重要的是，这些受培训的村医生能动员与促进可疑传染病人进行早期检测，起到早发现、早报告和早治疗的作用，防止传染病进一步扩散与蔓延。

由于彝族特殊的风俗习惯，异性之间忌谈生殖、性相关问题，加之凉山州许多彝族孕产妇习惯在家分娩且大部分村医生为男性，村妇保员在彝族聚集地区起着不可替代的作用。对村妇保员进行传染病（特别是性病）防治知识、孕产妇管理与随访、儿童保健、计划生育以及健康教育宣传等的培训，一方面可以提高其妇幼卫生服务能力，另一方面可以发挥其自身优势，在日常生产生活中或提供妇幼卫生保健服务的同时，向彝族妇女宣传传染病（特别是艾滋病、梅毒等性病）的危害和预防知识，宣传住院分娩的好处以及有关孕产妇救助或补助的政策等，动员与促进孕产妇进行产前检查和住院分娩，防止一些传染病经母婴传播。

2004年卫生部发布的《乡村医生在岗培训基本要求》规定，乡村医生每两年参加集中培训时间不得少于100学时。国务院2011年颁布《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发[2011]31号）指出：县级卫生行政部门对在岗的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。许多研究显示目前乡村医生继续教育培训量不足[10～12]。杨佳等[11]2011年对我国6省市乡村医生继续医学教育现状和需求进行了调查，结果显示，被调查的乡村医生2010年继续教育累计时间少于50个学时的占60.4%；屈伟等[12]对西部3省基层卫生人员培训现状进行调查分析，发现2010年被调查的255名基层卫生人员中有52.9%（135名）没有参加过任何培训。这些调查结果说明目前乡村医生继续教育培训与文件规定要求还有较大差距，在我国西部民族地区表现尤为突出[10～12]。此外，当前乡村医生继续教育培训还存在培训形式单一、培训时间短、培训教育与需求脱节以及培训经费不足等问题，并且培训一般都是乡镇卫生院利用乡村医生例会时间进行，使得乡村医生参与积极性不高、培训效果不甚理想[10～12]。根据当地疾病防治需要和村级卫生人员需求，我们编写了通俗易懂的讲义教材，探索并建立一种适合当地村级卫生工作者的培训模式。除了对村医生进行农村常见病和多发病诊治培训外，还有针对性地培训其当地流行的传染病防治知识和预防接种等公共卫生服务技能；对村妇保员除培训妇幼保健知识外，也重点培训传染病防治知识。此外，对村医生和村妇保员都进行了健康教育宣传技能培训。通过对学员上课考勤情况观察、交流座谈以及结业半年后电话回访，了解到学员普遍对培训内容感兴趣，认为许多培训知识正是他们日常工作中经常使用的，培训对提高其专业知识和工作能力有较大帮助，希望以后再有这样的培训机会。中华红丝带基金不仅为学员提供了所有培训费（交通费、食住费、师资费），还发放了一定误工补助，这是培训班取得较好培训效果和村卫生工作者积极参加的另外一个原因。这些说明我们所建立的村级卫生工作者培训模式是适合当地情况且行之有效的。

基于彝族农村贫困地区传染病流行特征、特殊的文化习俗和卫生人力资源严重不足现状，长期的培训策略是定向招生、定向培养、定向就业，为彝族地区培养“留得住”的村级卫生人员，即从当地招懂彝语和汉语、愿意在本地从事卫生服务工作的有志青年到医学院校接受系统医学知识教育，毕业后为他们提供必要的工作场所和待遇，激励其安心在当地从事医疗卫生服务工作；短期的培训策略是多方筹集资金设立民族地区村级卫生人员培训项目，有计划、分期、分批对现有村级卫生人员或愿意从事卫生服务的高中或初中毕业生进行全免费轮训，并给予适当的误工补贴，提高其参与在岗培训的积极性。在培训内容上除适当的基本医学理论知识和农村常见病、多发病诊治外，还应重点加强传染病防治知识、计划免疫、妇幼保健和健康教育等方面的培训。对培训考核合格者，承认其村级卫生人员身份，准许其在村里执业服务；对没有医学学历的村级卫生人员，政府要给予一定优待，鼓励其参与学历认证考试，对有机会深造的村级卫生工作者提供一定经济支持，充实并稳定卫生人才队伍。对从事公共卫生服务（如突发公共卫生事件和传染病疫情的报告、传染病的健康教育宣传等）的村级卫生人员，政府要给予一定经济补贴，并保证补贴经费按时全额发放，提高其参与公共卫生服务的积极性。