临床路径式教学法在住院医师规范化培训心血管外科教学中的应用

穆军升，张健群，伯 平

（首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为和提高质量的作用。将CP理念引入临床教学，称之为临床路径式教学法[1，2]。本文就临床路径式教学法在住院医师规范化培训心血管外科疾病诊治中的应用特点和意义等进行论述。

1 临床路径的概念

临床路径是目前一种高效的科学医疗新模式，能够有效改善医疗品质及促进医疗体系间人员的协作，从而帮助临床医师在病人诊断、治疗方面建立正确的临床思维。临床路径反映的不是一套绝对标准的诊疗方式，而是一个可供绝大部分病人接受的诊疗方式，在现代医疗质量管理等方面已被广泛应用。而且临床路径是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[3，4]。心血管外科是一门专科性很强的临床学科，为了提高心血管外科临床教学质量，我科临床教学组以心血管外科实习大纲为原则，结合本专科特点，将临床路径引入心血管外科临床教学，建立了一个有助于学生消化和吸收理论知识、熟悉外科操作的平台，取得了满意的教学效果。以卫生部公布的临床路径为指导，结合北京安贞医院实际情况，编写了心血管外科常见的临床路径并应用于临床，通过观察实施效果，探讨临床路径在住院医师规范化培训心血管外科教学中的应用效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念并应用于临床的医院。1985年，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的Karen Zander护士第一个运用临床路径，证实不仅可以缩短住院天数，节约护理费用，还可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并逐渐成为既能贯彻质量保证法以及持续质量改进，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。将CP理念引入临床教学，通过CP平台进行临床教学，称之为临床路径教学法，其首先由美国哈佛医学院实施。他们将CP纳入教学计划，以CP为教学工具，探讨CP中有争议的临床环节，将CP与临床教学有机结合起来。有报道称CP教学法可显著提高实习医师的临床动手能力[5]，在临床培训中起到重要作用，特别是在心血管外科教学中的应用，有一定的实用意义。

2 住院医师规范化培训

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训，目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师，是医学生毕业后教育的重要组成部分。欧美发达国家及我国香港、台湾地区均已建立了政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度。根据卫生部要求，上海市从2010年起在全市范围内实施住院医师规范化培训，北京市也随后实施住院医师规范化培训。

CP理念计划性强，程序规范统一，与住院医师规范化培训标准化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我国时日尚短，还未成为常规的住院医师临床教学方法。因此，将CP理念与住院医师规范化培训实际过程相结合，仍存在诸多问题。北京安贞医院是北京市专科医师规范化培训基地，实施临床路径管理，建立了一系列标准化、程序化的心血管外科疾病诊治模式，因此有条件将二者结合，将CP教学法全面引入住院医师、专科医师规范化培训中。本研究通过收集资料，自行设计问卷调查，比较常规带教模式和CP教学模式下，心血管外科住院医师的理论、实践知识掌握程度以及临床思维能力培养情况。

3 心血管外科临床路径的规范制定

规范化培训要求住院医师在掌握基础知识理论的同时，更注重实用性。临床路径可规范医疗行为，减少不必要的医疗支出，缩小诊治的个体差异，减少医患矛盾。把CP纳入住院医师规范化培训计划，节约了指导教师时间，提高了教学效率，有助于进修医师临床实用技能的提高。CP是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是实施标准化管理，提供科学、规范的诊断与治疗，使医务人员能够系统地掌握单一病种的诊断与治疗程序，该教学方法有助于医学生形成单病种质量控制观念，培养成本效益意识。心血管外科疾病已经将不稳定性心绞痛、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全等纳入单病种。实施临床路径教学，编写的路径要有实用性，应根据收治病种制定常用的临床路径，根据教学内容和治疗目标编写路径，以路径为指导进行临床实践，保证教学的顺利实施。

4 临床路径教学法的优势

住院医师如果培训不好，容易成为专门写病历、开化验单的简单工作者，不能真正认识每种疾病的发生、发展和转归，没有能力单独处理心血管外科疾病。CP具有先进性和实用性，能使检查和治疗更加合理，减少诊治费用，缩短住院时间，减少医疗差错和医患矛盾，培养住院医师临床能力。加强住院医师对心血管外科疾病CP的掌握，在实际工作中规范使用CP，有利于培养更加专业的医学人才。CP教学法规范化的教学流程，有利于住院医师规范化培养。心血管外科带教可依据不稳定性心绞痛、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全等单病种的CP，既规范了带教教师的教学行为，增强教学内容的科学性和系统性，又有利于培养住院医师对疾病规范治疗理念。CP教学法提高了住院医师综合分析和解决临床问题能力。严格按照CP要求进行临床实践活动，要求住院医师抓住临床工作重点，抓住心血管外科疾病诊断、鉴别诊断和治疗这条主线，可增强其对临床工作的认识和了解。住院医师通过管理患者加强对单病种疾病症状、体征、诊断及治疗方面的深入理解，促使其将基础理论与临床实际有机结合[6，7]，对其临床思维能力培养大有益处，有利于形成系统的知识结构。

5 临床路径教学在住院医师规范化培训中的意义

临床路径教学可保证教学的规范性和先进性。对于进修医师，带教教师依据自身诊疗习惯指导，具有一定的差异和随意性。而临床路径既考虑了长期积累的临床经验，也采纳了最新的研究进展，保证了教学的规范性及先进性。对于心血管外科纳入的单病种，从入院至出院都有规定流程，减小了人为因素引起的结果差异。另外，临床路径规范了教学流程，使教学内容标准化，避免了重复与遗漏，增加了单位时间内信息传授量，能有效发现教学过程中的薄弱环节，从而有针对性地调整教学方案及教学重点。路径的实施不可避免地会产生变异，对变异的处理扩展了学生的视野，提高了分析问题、解决问题能力，培养了临床思维，有利于引导学生主动学习[8]。CP是一个持续改善的过程，要求教师在教学过程中不断更新知识，了解学科最新研究成果和发展动态，使受培训的住院医师具有广博的专业基础理论和熟练的技能，有不断前进的意识和动力，从而实现教学相长。

6 临床路径教学的局限性

住院医师培训的重点是各种临床技能，但是CP教学法有其自身的局限性，特别是对于心血管外科，临床上只有3种疾病可以实施CP，很多复杂的疾病尚无法建立CP，执行CP的疾病个体之间也存在一定的变异性。对于这些还未建立起标准路径的心血管外科疾病，只能采取其他教学模式。因此，CP教学法不能作为单独的住院医师培养手段，必须和其他教学方法相结合，才能收到更好的教学效果。

部分医学人员认为临床路径减少了自主权，限制了临床思维和创新能力。临床路径是为特定病种的通常情况设计的，考虑到心血管外科疾病已经将不稳定性心绞痛、室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全等纳入单病种，但心血管外科还有很多疾病，存在复杂性和个体差异，允许有变异或退出路径，因此在实施临床路径时要引导住院医师善于发现问题、分析变异并及时处理。

CP作为一种新的管理理念和模式，在保证、维持和改善医疗质量，进行医疗质量正确评价中起到重要作用。今后需要不断充实和发展CP，推进临床路径教学法在住院医师规范化培训心血管外科疾病教学中的应用。