微创治疗外伤性硬膜外血肿效果观察

陈东甫

河南长垣县人民医院外三科 长垣 453400

硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，常因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，而伤及血管所致［1］，是神经外科常见的颅脑损伤疾病之一。2012 －08—2014 －05，我们采用微创治疗外伤性硬膜外血肿32例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男23例，女9例;年龄19～44岁，平均38.24岁。致伤原因:车祸伤19例，暴力斗殴伤8例，高处坠落5例。受伤至手术时间:＜6 h 者24例，6～12 h 者8例。头颅CT 提示血肿位置:颞顶部10例，颞部6例，顶部7例，额部6例，枕部3例。多田氏方法计算血肿量20～40 mL 17例，41～60 mL 8例。均存在不同程度头痛、头晕等症状，伴有或不伴有呕吐。患者均符合手术适应证:格拉斯哥昏迷评分(GCS)＞9分，并排除深昏迷或瞳孔已散大者及合并严重脑内、胸腹部外伤而生命体征不稳定等患者。

1.2 手术方法 局部浸润麻醉，在CT 显示血肿最厚处实施钻孔。避开脑膜、血管以及大脑主要功能区。根据病情选择长度合适的YL－1 型穿刺针，注意合理掌握进针深度。穿刺针刺入血肿腔后，拔出针芯，加密封帽，连接侧管，引流出黑色粘稠血液。剩余血肿量较多患者插入针型血肿粉碎器将血凝块粉碎，用冲洗液反复冲洗。然后用生理盐水3 mL +尿激酶4U 溶在的生理盐水中注入血肿腔内，夹闭4 h 后实施放开引流，2～3 次/d。如抽吸流出新鲜血液应予血肿腔内注入立止血和凝血酶等止血剂。术后常规复查头部CT，密切观察患者瞳孔、意识、呼吸等生命体征变化。根据血肿情况，决定注入尿激酶的数量和次数，直至血肿内积血基本清除。根据CT 检查结果拔除引流管。如出现血肿明显扩大及症状体征加重，需立即行小骨窗开颅血肿清除术治疗。术后常规止血、预防感染、活血化瘀等对症治疗。

2 结果

本组患者住院时间5～14 d。术后拨管前复查CT:30例血肿完全消失，2例仍残余少量血肿(＜10 mL)，患者脑室受压解除及中线结构均恢复良好。随访6个月未见复发病例。

3 讨论

既往对于对于神志清、病情稳定、血肿量＜15～30 mL 者可采取保守疗法。而对于＞30 mL 者多选择骨窗开颅或骨瓣开颅术等方式彻底清除血肿，以缓解颅内高压［2］。但开颅手术创伤大，失血多，手术时间长，术后有明显的水肿期，可导致部分患者加重病情［3］。我们早期局麻下应用微创钻孔引流治疗外伤硬膜外血肿，患者意识清楚、操作简单、术后无需修补颅骨、痛苦小、安全性和有效率高，且费用低廉。但须严格掌握适应证:(1)患者无明显的神经功能损害症状，如昏迷、瞳孔改变、明显的偏瘫等。(2)血肿相对稳定。(3)单纯硬膜外血肿不合并其他颅内血肿或脑挫裂伤。(4)CT 提示中线移位＜1 cm。而对已有脑疝形成或伴有明显神经功能症状的患者则应尽快行传统开颅手术［4］。实施中应注意:(1)在血肿最厚处钻孔。由于颅骨内膜与硬脑膜融为一体，与颅骨连接紧密，故血肿范围局限，且形成双凸透镜形，其最厚点应为出血中心和出血源。(2)引流过程中密切观察引流液的颜色和患者的意识变化。如果引流液颜色变红或者患者出现意识障碍，需及时复查CT，并根据复查结果决定是否转开颅手术。(3)因特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块，仅在血肿中央部位钻孔或锥孔，能吸出的血肿量相当有限，无法快速缓解颅内压，解除脑疝。特别是血肿量较大(＞100 mL)者，即使术后多次注入尿激酶持续引流，也需长时间才能引流完血肿。无法快速消除血肿对脑组织压迫，不利患者神经功能恢复［5］。

［1］张忠普.早期微创治疗硬膜外血肿的临床研究［J］.中国实用医药，2013，11(21):45 －46.

［2］王忠诚. 神经外科学［M］. 湖北:湖北科技出版社，2005:389 －438.

［3］邓友寿.经针穿刺清治疗硬膜外血肿20例临床体会［J］.中国微创外科杂志，2004，4(3):257.

［4］中华医学会. 临床技术操作规范神经外科分册［M］. 北京:人民 卫生出版社，2007:13 －14.

［5］罗慈伟，卓雄. 微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义［J］. 中华神经医学杂志，2007，6(1):81 －82.