前房内注射头孢呋辛预防白内障术后眼内炎的观察研究

禤中宁 唐 寅 陈 洁 李宾毅

(广西南宁市红十字会医院眼科，南宁市 530012)

我国白内障是第一位的致盲眼病［1］，患病率为0．46%。白内障手术后眼内炎(postoperative endophthalmitis，POE)是致盲率最高的内眼手术并发症之一。近年来，随着手术技术、消毒方式的进步及广谱抗生素的使用，其发生率逐年下降，但仍难以完全避免［2］。我院从2008年10月开始采用前房内注射头孢呋辛预防白内障术后感染，取得较理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院进行老年性白内障手术11 105例，其中2005年1月至2008年9月诊治的患者4 381例共 5 257眼为对照组，年龄 53～103(69．1±16．3)岁，男1 971 例共2 365 眼，女2 410 例共2 892眼;术前视力光感 ～0．3，角膜内皮细胞密度(2 601±358)个/mm2，眼压均 ＜20 mmHg;晶状体核硬度根据 Emery分级［3］:Ⅰ ～Ⅲ级 4 056眼，Ⅳ ～Ⅴ级1 201眼;超声乳化手术2 076例2 491眼，小切口非超声乳化手术2 305例2 766眼，均为一期人工晶体植入。2008年10月至2013年12月在我院手术治疗的老年性白内障患者共6 724例8 069眼为实验组，年龄49～98(68．3±15．9)岁，男3 025 例共 3 630 眼，女 3 699 例共4 439眼;术前视力光感 ～0．3，角膜内皮细胞密度(2 513 ±362)个/mm2，眼压均 ＜20 mmHg，晶状体核硬度:Ⅰ～Ⅲ级6 455眼，Ⅳ～Ⅴ级1 614眼;超声乳化手术4 021例共4 825眼，小切口非超声乳化手术2 703例共3 244眼，均为一期人工晶体植入。两组患者在年龄、性别、核硬度分级、术前视力、角膜散光、角膜内皮细胞计数等差异均无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 两组患者术前至少点0．5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药厂)3 d，手术前用生理盐水洗眼，1%碘伏消毒皮肤，0．1%碘伏冲洗结膜囊，局麻或表麻下行白内障手术。超声乳化手术为角膜缘切口，植入疏水性丙烯酸折迭晶体。小切口非超声乳化手术为巩膜反眉状切口，植入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬晶体，切口不缝合。术毕时实验组前房内注射1%头孢呋辛0．1 mL(深圳致君制药有限公司)，对照组前房内不注射任何药物。术后予裂隙灯检查、眼底检查、眼压测量，常规点滴妥布霉素地塞米松眼药水(美国爱尔康制药厂)1个月，术后3 d出院，出院后1周、2周、4周、8周、12周门诊定期复诊。

1．3 诊断标准及排除标准［1，4］(1)白内障诊断标准:①年龄≥60岁;②晶状体混浊，包括空泡、水裂、板层分离、轮幅状混浊、楔形混浊、核硬化及后囊下混浊等，不包括少数不影响视力的点状混浊;③视力＜0．7(矫正)，并剔除引起视力下降的白内障以外的其他原因;④排除眼部及全身病变所致的病理性白内障;⑤无晶体者及人工晶体植入者，根据病史能确定属于老年性白内障者，应计入老年性白内障。(2)眼内炎诊断标准:白内障摘除手术(包括超声乳化和囊外摘除两种术式)联合/不联合人工晶体植入术后发生明显的眼部刺激症状和视力下降、伴有不同程度的结膜充血水肿、角膜混浊、房水混浊、前房积脓、玻璃体混浊等症状。(3)眼内炎排除标准:①行白内障摘除联合其他眼部手术后发生眼内炎者;②伴有其他眼部疾病的白内障摘除手术后眼内炎者;③于外院行白内障摘除术后发生眼内炎并于我院就诊。

1．4 统计学方法 采用BEBS 3．1统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组白内障术后眼内炎发生率0．045%(3/6 724)，对照组白内障术后眼内炎发生率 0．297%(13/4 381)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=8．783，P=0．003)。16内眼炎患者中，男7例，女9例;超声乳化手术6例，小切口非超声乳化手术10例;发病时间为3 ～10 d，平均(6．3 ±2．8)d;均为急性起病，主要症状为术后发生眼痛、流泪和视力下降，以眼痛、流泪等眼部刺激症状为主要主诉者3例，以视力下降等视功能症状为主要主诉者6例，同时主诉有眼部刺激症状和视力下降者7例;裂隙灯检查可见轻度角膜水肿、狄氏膜皱褶14例，前房闪辉、浮游细胞16例，不同程度前房积脓11例，玻璃体腔内经B超检查可见不同程度的混浊;16例均取眼内容物标本送检，其中9例(均为对照组)检出表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌。治疗方案:10 g/L万古霉素0．1 mL、20 g/L头孢他啶0．1 mL、3．5 g/L 地塞米松0．1 mL 联合玻璃体腔及前房注射，其中2例在48 h后重复注射，1例除进行上述冲洗和药物注射外，还进行人工晶体取出及前节玻璃体切割。经治疗后16例内眼炎患者均治愈。

3 讨论

感染性眼内炎是白内障手术最严重的并发症之一。近30年来，随着手术技术的提高、手术器材的改良、无菌操作的规范化以及广谱抗生素的预防性使用，眼内炎的发生率已经降至 0．048% ～0．68%［5］。临床观察证明，玻璃体溢出、手术时间≥1 h、合并糖尿病、患者年龄≥70岁以及采取白内障摘除术法手术是老年性白内障手术患者发生感染性眼内炎的独立危险因素(P＜0．05)［6］。白内障手术后感染性眼内炎治疗和处置极为棘手，为此中华医学会眼科分会制定了《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010)》［7］，指出对疑似病例，首先要进行视力检查、眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查、B超、白细胞计数、C反应蛋白等检查，收集玻璃体液、泪液、前房水进行细菌培养和药物敏感性试验。根据不同阶段采取不同的治疗方案:第1阶段仅前房混浊，未见前房积脓和玻璃体混浊，可先密切观察或采用前房抗生素灌洗;第2阶段为前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射治疗;第3阶段前房积脓和玻璃体混浊，采用玻璃体手术和玻璃体内注射治疗。玻璃体内注射方案有:①10 g/L万古霉素0．1 mL+20 g/L头孢他啶0．1 mL;②10 g/L万古霉素0．1 mL+4 g/L阿米卡星0．1 mL;③10 g/L万古霉素 0．1 mL+22．5 g/L头孢他啶0．1 mL。临床观察证明，眼内炎经治疗后，如术后次日视力高、发病就诊时的视力好、眼部刺激症状少、术中顺利则视力恢复好(P＜0．05)，而患者性别、手术季节、起病时间、手术眼序、全身病史、视功能症状、眼前节体征、病原学结果等可疑危险因素，对视力转归无明显影响(P＞0．05)［1］。本组3例眼内炎患者，行玻璃体手术后治愈，认为患者就诊时的视力、症状等病史可以对患者的视力预后判断提供参考信息。

临床研究发现，白内障术后眼内炎的致病菌多来源于眼表周围，大多数为革兰氏阳性球菌，其中主要为表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等条件致病菌［8］。因此，针对革兰氏阳性菌预防性使用抗生素，成为预防感染性眼内炎的一个重要手段。常用的方法包括术前常规点滴抗生素眼药水，术中灌注液加入妥布霉素、庆大霉素，前房内注射万古霉素，结膜下注射庆大霉素等，使白内障术后的感染率明显下降。房水培养实验也显示，眼内使用抗生素后，房水标本细菌培养的阳性率明显降低。然而，由于氨基甙类抗生素的视网膜毒性副作用，限制了其在眼部的应用，而万古霉素为限制性使用的抗生素，也不宜过滥使用。2002年，瑞典的Montan PG等［9］首先报道了前房内注射头孢呋辛的临床研究，发现前房内注射头孢呋辛能有效降低白内障术后眼内炎的发生率。随后欧洲白内障及屈光外科医师学会(ESCRS)［10］的研究亦证实，前房内注射1 mg/0．1 mL头孢呋辛，使白内障术后眼内炎的发生率从0．35%降至0．05%。但是目前国内大多前房内不用药或使用万古霉素前房内注射，有关前房内使用头孢呋辛的报道不多。我院从2008年10月开始使用头孢呋辛前房内注射，白内障术后眼内炎发生率为0．045%(3/6 724)，而对照组术后眼内炎发生率为0．297%(13/4 381)，两组比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，证实前房内注射头孢呋辛能有效预防白内障术后感染，这一结果与多中心的循证分析结果一致［11］。

头孢呋辛属于第二代头孢菌素类抗生素，具有广谱抗菌作用，对葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌敏感，且价格低廉，全身副作用较少，高浓度眼内注射对角膜内皮有一定的毒性，目前临床常用浓度为1 mg/0．1 mL前房内注射［12］，安全性较高。本研究长期大样本的临床应用中未观察到明显的眼内毒副作用。近年曾经有角膜毒性反应的个案报道［13］，考虑可能与前房内注射量过大或个体差异有关。因此，术中应严格控制药液配制浓度和前房内注射量，避免浓度过高损伤角膜内皮或浓度过低达不到抗菌效果。

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