慢性泪囊炎手术治疗的研究进展

廖首本

(广西钟山县人民医院耳鼻咽喉科，钟山县 542699)

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，多由鼻泪管阻塞或狭窄，泪液及分泌物不能经鼻泪管流入鼻腔而滞留在泪囊内，导致细菌感染所致。慢性泪囊炎的治疗，手术方法多种。目前国内治疗的方法主要有经典的泪囊鼻腔吻合术、鼻泪管置管术、泪道激光成形术及鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(造孔术或造口术)。传统鼻腔泪囊吻合术由眼科医生取鼻外径路开展，手术已经较为成熟，手术成功率高，缺点是损伤大、出血量相对较多、面部遗留疤痕。随着鼻内镜技术的发展，患者对面部美学要求的提高，鼻科医生通过鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(造孔术或造口术)取得良好的疗效以及延伸出较多鼻内镜下治疗慢性泪囊炎的手术方法，其治疗方法、疗效各异。现就慢性泪囊炎的临床表现、临床应用解剖、手术治疗方法作一综述。

1 慢性泪囊炎的临床表现

慢性泪囊炎是由于鼻泪管阻塞或狭窄，泪液不能自然排出而蓄积于泪囊内，伴发细菌感染引起。其临床表现为溢泪、溢脓，结膜充血，内眦角皮肤湿疹，挤压泪囊区有粘脓性、浆液性分泌物从泪小点反流，有时因分泌物聚集、泪囊失去张力，在皮肤表面可见泪囊区隆起;由于分泌物大量潴留，可形成泪囊粘液囊肿，严重者皮肤形成瘘道。泪道冲洗不通畅，并有分泌物从泪点反流。泪道造影检查可了解泪囊大小、阻塞的部位。

2 临床应用解剖

泪囊位于内眦韧带后方，泪骨的泪囊窝内，其上方为盲端，下方与鼻泪管相通，泪囊内侧壁有上颌骨额突、泪骨前部及鼻黏膜骨膜。经鼻内镜下鼻腔泪囊造口(孔)术，需要在鼻腔外侧壁造口找到泪囊，泪囊在鼻腔外侧壁的投影:(1)可采用“枪状镊定位法”定位［1］:镊子外侧臂末端置于内眦部，内侧臂末端在鼻腔外侧壁的位置即泪囊的位置，以此点为中心，鼻腔黏膜作切口，向前后分离可暴露上颌骨额突、泪骨前部，磨除或咬除上颌骨额突、泪骨前部，可暴露泪囊。(2)可根据泪囊的解剖位置，在鼻腔外侧壁的投影恒定于中鼻甲前端，后界不越过钩突，以钩突后界向前作鼻黏膜瓣，稍作分离，可暴露上颌骨额突、泪骨前部，磨除或咬除上颌骨额突、泪骨前部，可暴露泪囊［2］。此外有学者术前行泪囊造影、泪囊CT检查，可了解泪囊大小、位置毗邻，对手术前评估具有重要价值。

3 手术方法

3．1 传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术 泪囊鼻腔吻合术是一种经典的手术，通常由眼科医生经鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术，该术式取得良好的临床效果，治愈率达80%以上［3］。手术方法:中鼻道填入浸有地卡因肾上腺素棉片，眶下神经、筛前神经及泪囊区局部麻醉，结膜囊以1%地卡因表面麻醉3次，于内眦鼻侧5 mm、内眦角上5 mm处向下皮肤垂直弧形切开15 mm，分离皮下组织及肌肉，暴露前泪嵴，内眦韧带作标记并切断，剥离骨膜，将泪囊从泪囊窝分离上至内眦韧带，下至泪管入口，后至后泪嵴，用血管钳泪囊窝下端内侧鼻骨板顶破，咬骨钳扩大骨孔至10 mm×12 mm，作鼻黏膜“工”形切口，泪囊黏膜相应位置作“工”形切口形成前后瓣，缝合泪囊和鼻黏膜后瓣黏膜，取出鼻腔棉片，填油纱条上端经骨孔伸入泪囊，间断缝合泪囊和鼻黏膜前瓣时将缝线穿过泪前嵴骨膜，逐层缝合内眦韧带、皮下组织皮肤［4］。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术为传统的治疗方法，其优点是手术成功率高，但具有手术操作复杂，术中出血多，术后面部留下疤痕的缺点。由于手术方法复杂，存在术后复发的风险，有学者［5～7］对该术式进行改良，不切断内眦韧带，泪囊瓣尽量大，平铺于鼻黏膜切口上，明胶海绵填压吻合口处，鼻黏膜瓣行单瓣吻合，减少了手术难度，并且使小泪囊的手术成功率也明显提高，手术效果良好，成功率达85%以上。邓志峰等［8］于吻合口处置入羊膜，利用羊膜组织抗纤维化的生物活性预防新建泪道的阻塞，手术成功率达97%以上。但手术需要切开皮肤，遗留皮肤疤痕是其主要缺陷。

3．2 人工鼻泪管植入术 人工鼻泪管由蘑菇头和引流管组成，蘑菇头具有弹性，可缩小便于植入，并具有虹吸引流及扩张定位作用，植入后不外露。手术方法:先扩张泪小点，用22G空心泪道探针经泪小点、泪小管泪囊及鼻泪管探入下鼻道，将引导丝的细端穿入空心的探针内到下鼻道，用导丝钩从鼻孔取出引导丝下端，沿引导丝用泪道扩张器从下鼻道逆行扩张鼻泪管，直到扩张器前端通过鼻泪管达泪囊处，扩张后退出鼻泪道扩张器芯管;将人工鼻泪管装入鼻泪管装载器内，沿引导丝送到鼻泪管扩张器外套底部，用鼻泪道推送器沿鼻泪道扩张器外套内逆行将人工鼻泪管送入泪囊，退出鼻泪道扩张器外套、鼻泪道推送器并抽出引导丝，行鼻内镜检查或鼻泪道造影确定人工鼻泪管安置位置是否正确。通过空心泪道探针反复冲洗泪道，直到通畅为止。人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎具有以下优点:手术适应证广，不能实施鼻腔泪囊吻合术的患者、老年体弱等均可行人工鼻泪管植入术，该术式对泪道生理结构破坏小、创伤小、恢复快，可重复手术;不用切口皮肤，手术时间短，术后面部不流疤痕;植入材料无毒性，生物相容性好，可长期留置，成功率可达85%以上［9－10］。但具有术后需要多次的泪道冲洗，患者不愿多次复诊，依从性低等缺点。

3．3 激光泪道成形术 利用激光的切割气化作用，重新开通鼻泪管，达到治疗慢性泪囊炎的目的。手术方法:泪点及鼻腔黏膜表面麻醉后，用特制的9#探针从下泪小点插入泪囊达骨壁后，稍退后垂直向下顺鼻泪管探入，遇到阻力及到达阻塞部位，拔出针芯，将激光导光纤维插入空芯探针至阻塞处连续激光击射，阻力消除时，拔出导光纤维，用生理盐水冲洗泪道，确认泪道通畅。由于激光热效应常导致手术创面水肿、炎症渗出，泪道容易粘连、堵塞而影响手术效果，可根据患者病情插入硬膜外导管以提高手术成功率。孙平等［11］利用钬激光行泪囊鼻腔造孔，造孔后置入扩张硅胶条，术后行泪道冲洗及鼻内镜检查，结果显示成功率为71．1%。该术式的优点:面部无疤痕，鼻部组织损伤小，手术时间短，出血少，泪液的导流系统不受影响;缺点是留置扩张硅胶条时间长达3个月，患者不易接受，拔出扩张硅胶条后泪道容易粘连、堵塞，且需要昂贵的设备和专业培训的医师，不易推广应用。

3．4 鼻内镜鼻腔泪囊吻合术(造孔术、造口术) 鼻内镜鼻腔泪囊吻合术(造孔术、造口术)是近年发展起来的一项鼻眼相关的鼻内外科技术，利用鼻内镜良好的照明，在鼻腔外侧壁黏膜作切口，暴露泪骨及上颌骨额突，磨除或咬除上颌骨额突及泪骨作一10～15 mm的骨孔，暴露泪囊，切开泪囊壁，使泪囊瓣直接与鼻腔黏膜吻合。1988年，RICE首次报告了经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术获得成功，1994年，我国周兵等［12］首先在国内报告了该手术方式。随着鼻内镜外科技术的不断发展，应用鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术成为一种有效的治疗慢性泪囊炎的方法［13］。其主要失败的原因是吻合口处粘连、狭窄、闭锁堵塞。为了提高手术成功率，许多学者对该术式进行改良，对造孔处的处理有不同的处理方法。周兵等［14～18］在造口区保留鼻黏膜瓣与泪囊瓣吻合进行改良，取得了良好的临床效果，总有效率达97．1%，其手术方法:根据解剖泪囊定位后，平中鼻甲根部，在钩突前端切开到骨膜，分离鼻黏膜形成蒂在前上方的鼻黏膜瓣，去除骨质，暴露泪囊，在泪囊前缘切开及上下缘切开，形成蒂在后缘的泪囊瓣，向后翻转，与钩突黏膜缘吻合，复位鼻黏膜瓣，用膨胀海绵固定鼻黏膜瓣及泪囊瓣，1周取出。其失败原因主要是黏膜瓣移位，影响吻合效果，黏膜瓣小，使裸露骨质增多，及局部炎症反应，黏膜疤痕增生堵塞吻合口。保留鼻黏膜瓣覆盖裸露骨质，用泪囊黏膜瓣与钩突前缘黏膜相贴，复位鼻腔黏膜瓣覆盖上颌骨额突骨面，锥形膨胀海绵置于泪囊内扩张并固定泪囊瓣，促进伤口愈合，减少肉芽组织增生提高治愈率;用银夹固定鼻黏膜瓣与钩突前缘黏膜瓣，并用PVF医用海绵支撑泪囊腔，避免了泪囊黏膜瓣固定不充分，也避免了泪囊黏膜切口上下缘相互接触，可操作性强，缺点是不能充分利用鼻黏膜覆盖裸露骨质［19］。有的学者［20］在吻合、造孔区术中运用抗代谢药物5-FU棉片帖敷，5-FU是一种抗代谢药物，抑制成纤维细胞增殖，减少疤痕及肉芽形成，具有抗疤痕作用，最新研究证明早期运用5-FU，药物容易渗透到局部组织中，有效抑制成纤维细胞增殖，减少疤痕及肉芽形成，术中局部运用5-FU量少，且有泪液及鼻腔黏液的稀释，术后未见黏膜坏死及全身并发症;且减少造孔处肉芽组织的增生及疤痕形成，减少吻合口处粘连、狭窄、闭锁堵塞，操作相对简单，疗效比较满意，手术成功率达90%以上，曾新生等学者［21～23］行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，在造孔处运用抗代谢药物丝裂霉素C进行处理，减少造孔处肉芽组织的增生及疤痕形成，也取得了满意的疗效。夏朝霞等［8，24］利用羊膜组织固定泪囊瓣与鼻黏膜瓣，取得良好的疗效，可以提高成功率，羊膜是胎盘的最内层，有一定的任性，无血管、淋巴管和神经组织，研究表明，羊膜可促进上皮愈合，维持正常上皮表型，通过抑制TGF-β信号传递系统，来阻止正常成纤维细胞向原肌原细胞纤维母细胞分化，从而抑制结缔组织增殖及疤痕形成因其具有很厚的基底膜及大量的生物活性成分，将其植入鼻腔黏膜与泪囊黏膜瓣创面上可起到一个良好的生物胶原支架作用，可修复术后裸露骨创面，降低手术失败率及复发率。鼻内镜鼻腔泪囊吻合术(造孔术、造口术)在鼻内镜直视下，损伤小，出血少，并发症少，面部无疤痕，治愈率高的一种微创手术，可同期处理鼻部疾患是其主要优点，也可以作为其他手术失败的弥补手术，缺点是学习曲线较长，要有一定的鼻内镜外科技术。

4 展望

慢性泪囊炎通过手术的治疗取得了良好的临床效果，手术方法及成功率各异，但仍有少数患者由于吻合口或造孔处肉芽生长、闭锁致手术失败，手术失败的原因可能与泪囊小、骨孔的大小、造孔处黏膜的处理、术后的定期随访护理及手术者的手术技巧等有关。对慢性泪囊炎的治疗，采取何种术式，应根据患者的情况，医生的技术水平及医院的设备情况来决定治疗方案。因各种手术方法的优劣利弊至今仍在争论中，我们的同行在实践与研究中，不断改进手术方法和提高手术技巧，但不是一种手术方法就能解决所有的慢性泪囊炎患者，各种不同的手术方法，各有优缺点，但又是相互补的，如何探讨一种优化治疗方案及提高手术成功率一直是学者研究的课题。但是总的来说，慢性泪囊炎手术治疗的趋向应该是面部无疤痕、操作更简便、微创、成功率更高、复发率更低的微创手术。

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