神经内镜应用于脑室出血的研究进展

余松祚

(广西医科大学第八附属医院神经外一科，贵港市 537100)

内镜技术作为一种诊疗手段，已被广泛应用于许多学科领域，因具有微创、直视等优点而被广大医护人员、患者及家属接受。由于脑部结构较复杂，故神经内镜(neuroendoscope，NE)应用于神经外科领域较晚，但近期发展较快。神经内镜是微创神经外科(minimally invasive neurosurgery)一项重要的技术，可直接或辅助神经外科医师进行相应的疾病治疗，其优点是解剖结构图像清晰，并能显著缩小开颅范围，增强局部照明，放大手术视野，对提高手术疗效具有重要意义［1］。

1 神经内镜的发展史

内镜(endoscope)是在光线的帮助下对人体内各个腔道进行观察并操作的一种工具。19世纪初，Philipp Bozzini发明了内镜，首次对直肠和尿道进行观察，同时提出可以通过人体的自然腔隙来为外科手术获得更好视野的理念。1910年，Lespinasse开创了神经外科应用内镜的先河，首次应用硬性膀胱镜对患有脑积水的2例患儿实施侧脑室脉络丛电灼术，手术效果并不理想。1932年，被尊称为“神经内镜之父”的 Dandy［2］成功地利用内镜进行侧脑室脉络丛切除术治疗脑积水，但是他发现与开颅手术相比并没有显著优势的效果。此阶段，神经外科内镜手术仅仅是用来尝试治疗脑积水，且多是借用其他学科的内镜进行操作［3］。接下来的几十年，Fay、Grant等极少数神经外科医师继续探索内镜应用于神经外科疾病的治疗，但由于当时相关技术和设备的不完善(内镜管径粗大，照明、成像、光学质量和放大效果差)、缺少相应的手术器械以及手术创伤大、死亡率高、疗效差等原因，神经内镜技术未能在神经外科领域中得到应有的重视，加上随后盛行的脑脊液分流术和显微神经外科手术，使得神经内镜被迫退出舞台［4，5］。

20世纪60～70年代，随着光导纤维、柱状透镜系统、CT以及MRI影像学等技术的出现，神经内镜又进入了一个迅速发展的时期。神经内镜技术与显微神经外科技术、激光、超声导向、神经导航等技术相结合，使神经内镜手术具有创伤小、定位准、疗效好等优点。目前，神经内镜已经应用于几乎所有神经外科疾病的治疗中，从腔隙内病变到髓内病变、从囊性病变到实性肿瘤等，尤其在脑室病变、颅内寄生虫、复杂性脑积水、血肿等方面，神经内镜体现出其得天独厚的优势［6］。与发达国家相比，由于环境、设备以及人的观念等多方面影响，我国神经内镜的开展仍较局限，有些领域尚待开发。

2 神经内镜治疗脑室出血的应用进展

2．1 机理及手术时机 脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂，血液进入脑室系统。脑室出血的治疗效果及预后情况取决于患者的发病年龄、出血量、发病时间、意识状态以及是否伴有急性的梗阻性脑积水。脑室出血患者死亡的主要原因是血肿对脑实质的挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致患者急性的梗阻性脑积水，从而引起脑室迅速膨胀，颅内压急剧升高，脑组织受损以及发生各种并发症，以致患者快速死亡［7～9］。脑室出血量的多少以及是否能快速有效地清除脑室血肿是影响患者预后的主要因素。根据脑出血手术时机，在临床上可分为超早期(发病在6 h以内)、早期(发病6～24 h)和延期(发病1～3 d)。研究证明，血肿通常在30 min左右形成，6～7 h后血肿周围的脑组织就会出现继发性的神经损伤，并随着时间的延长而逐渐加重，所以是否能够尽快进行手术对患者预后起到非常关键的作用。

2．2 适应证及禁忌证 神经内镜在梗阻性脑积水、蛛网膜囊肿等疾病的治疗中发挥了极其重要的作用，尤其在治疗脑室出血时，其优势不可忽视，脑室出血及合并脑积水是神经内镜治疗的最佳适应证之一［10］。神经内镜清除脑室出血血肿时较传统手术方法创口小，能迅速清除血肿，有效降低颅内压。神经内镜也有其禁忌证，即患者出现出凝血功能严重障碍、脑室大量出血、脑干内出现弥散性病灶、脑内血管性病变(动脉瘤、动静脉畸形、血管网织细胞瘤)等。

2．3 临床效果 脑室出血患者预后相对较差，文献报道死亡率高达50% ～70%［11］。临床上，脑室出血治疗方法有传统的开颅手术、钻孔脑室外引流术及腰大池穿刺外引流术联合应用尿激酶溶解凝血块等方法，然而这些方法存在的主要问题有:手术创伤较大、手术过程会引起新的出血机会、引流周期长、引流管容易堵塞、继发颅内感染、拔管困难以及因手术过程不能在直视下完成导致的置管准确性差等［12］。有研究［13～17］对患者进行个体化手术方案的设计和实施，并对病例的手术创伤、手术时间、血肿清除率、输血量、并发症发生率、致残率、死亡率、术后感染率以及住院时间等治疗结果进行统计学分析，结果发现与传统神经外科技术比较，神经内镜技术对神经组织的手术创伤较小、手术时间较短、血肿清除率高、出血少、并发症少、病人康复快、住院时间短，术后感染率、致残率和死亡率较低，治疗更为安全有效。认为神经内镜下手术清除脑室出血是降低脑出血死亡率的有效方法。

相对于其他传统方法，应用神经内镜治疗脑室出血具有其独特的优势。首先，手术侵袭性较小，能精确定位病灶位置，在直视下操作，光线充足;止血效果好，不仅能准确、有效地止血，还能减少术后再出血的可能性;手术时间短，术后不用放置引流管，减少了颅内感染的发生;血肿清除率高，血肿能否被彻底清除，影响到脑组织是否发生继发性损害;其次，近期研究显示［18，19］:与脑室外引流术相比，神经内镜安全有效，对周围正常脑组织结构的影响较小，能更有效地清除脑室内血肿，可有效防止继发性脑积水发生及术后并发症的发生，能够降低病死率和脑室腹腔分流术依赖率，有效提高患者神经功能恢复程度，改善患者的预后，提高生活质量。

2．3 并发症及后遗症 术中出血是神经内镜手术常见的并发症，与传统手术方法相比，继发脑积水、术后感染、蛛网膜下腔出血、术后觉醒延迟、头痛、发热、精神症状等并发症的发生率较低［20～23］。术者技术水平的高低与手术设备的优劣是影响术后并发症和后遗症的关键。应用神经内镜清除脑室出血形成的血肿时，为避免引起各种不良反应、并发症及后遗症的发生，应注意以下几点:①定位要准确，必要时在CT立体定向定位或神经导航技术下进行，选择合适的手术入口及路径，术中发现有小动脉出血时可用内镜电凝止血，但在看不清出血点的情况下切忌盲目烧灼血肿腔壁，以免造成不必要的损伤;②为避免人为因素导致的颅内压增高，术中要注意保持流出道通畅，遇到较大较硬的血块时，不能强行牵拉血块，应先钳碎后再清除血块;③清除血肿时要避免刺激和损伤周围组织而引起不必要的其他并发症，故术者动作要缓慢轻柔;④血肿清除后应缓慢退出内镜，同时观察穿刺道内有无活动性出血，如发现应及时进行处理;⑤清除血肿后往脑室内注入适量的生理盐水，避免颅内压低引起其他反应及脑组织塌陷而引起桥静脉断裂等［24］。

3 神经内镜技术在治疗脑室出血中存在的问题

神经内镜在治疗脑室出血中虽然具有很大的优势，但也有其不足之处。首先，对脑室内大出血的止血能力有限，止血困难，这可能造成内镜术失败，而被迫改为开颅血肿清除术，所以术前要同时做好开颅血肿清除术的准备。其次，神经内镜只能显示平面图像，缺少立体感，手术深度难以感触;手术野较深时，不容易掌握力度;可操作空间较小，移动过程中一不小心就很容易造成邻近组织、神经或血管的损伤;术者手眼的协调性非常重要，操作不当可引起其他的副损伤;在进入血肿腔发现视野模糊且出血较多时，对完全止血尚有困难，遇到视野模糊时多冲洗，以便进行下一步操作［25］。因此要选择神经内镜来治疗脑室出血时，不仅要掌握好手术的适应证及禁忌证，严格按照手术的入选标准和排除标准来执行，同时神经外科医师需要具备相关的专业知识，熟悉脑室及其周围组织的解剖结构，还要受过良好的内镜操作培训并能熟练掌握器械的应用方法，从尸头操作实践过渡到临床手术阶段，这样才能有效提高手术技巧［26］。最后，术前要选择合适的手术入径，准确定位穿刺点，严格按照无菌操作，减少颅内感染机会，术中要求术者手法要轻柔，有耐心，并能与助手默契配合，出现紧急情况时要有随机应变及处理问题的能力［27～29］。

4 展望

现有的神经内镜技术仍不是很完美，尚不能满足临床上神经外科医师的需求，仍需要进一步加强与完善。与普通显微镜下的三维图像不同的是，神经内镜下的成像仅仅能获得二维图像，当近处观察图像时有一定程度的变形，具有一定的失真性。伴随着影像技术和计算机技术的不断发展，如在神经内镜的头端添加一个感应传感器，这样就能将传感器感知到的光学信号通过计算机系统整合后获得类似普通显微镜的三维图像［30］，有助于手术者进行有效的观察和判断下一步操作如何进行。当然神经内镜也还有不足之处，就是术者通常只能通过单手来进行手术操作，这样会影响术者的灵活性，而新的人工智能设备将改变这一局面，使术者能从容进行双手操作［31，32］。

神经内镜的发展必须渗透各个学科领域，同时应与基础科研工作相结合，在科研工作中解决临床上遇到的难题。随着科学技术的不断发展，神经内镜技术的发展具有广阔空间，未来神经内镜需要高科技设备的支持。

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