1354株鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性分析

卢恩昌 ，吴 青 ，孙 莉

（1．襄阳职业技术学院， 湖北 襄阳 441021；2．武汉大学 人民医院， 武汉 430071）

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab)是不动杆菌属最常见的一种，广泛分布于外界环境中，是常见的条件致病菌之一，也是重要的医院感染病原菌之一，临床标本分离率仅次于铜绿假单胞菌。[1]易感人群较多，如老年患者、早产儿、新生儿以及重症患者等。感染源可以是BA感染者或带菌者、双手带菌的医务人员、污染的医疗器械等。传播途径多样化，接触传播和空气传播是常见的传播方式。外科创伤、烧伤、气管切开、气管插管、呼吸机使用、腹膜透析和使用静脉导管是医院感染的重要构成部分。目前，临床高效广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛使用，使BA的分离率不断上升，对常用抗生素的耐药性也越来越广，多重耐药株日趋常见。[2]为了较好了解武汉大学人民医院（以下简称“我院”）BA的感染情况，对我院2012年1月至2014年1月送检临床标本中分离的1 354株BA进行了分析，以期为临床提供可靠的科学数据资料，为临床用药提供依据。

一、材料和方法

1.菌株来源：1 354株BA自我院2012年1月至2014年1月间临床送检的标本分离出，包括痰液、尿液、血液、咽拭子、分泌物、导管尖端等。其中2012年1月至2013年1月596株，2013年2月至2014年1月758株。

2.标本评定:由于临床痰标本受较多因素影响，为了保证结果的有意义，在进行细菌鉴定前对送检痰标本是否合格根据《全国临床检验操作规程》进行判断，要求低倍镜下白细胞数大于25个，鳞状上皮细胞数小于10个，合格的痰标本进行细菌鉴定和药物敏感试验。其他标本在我科接收的时候均按照检验前质量进行合格判断后接收。

3.质量控制:我科所用的相关仪器和试剂均根据CNAS（中国合格评定国家认可委员会）规定的实验室认可要求进行严格的室内质量控制，每年均参加卫生部临检中心和湖北省临检中心组织的实验室间质量评价计划。质量控制所用药敏纸片为英国Oxoid公司生产，所用质控菌株ATCC25922(大肠埃希菌)、ATCC25923(金黄色葡萄球菌)、ATCC27853(铜绿假单胞菌)购自于美国典型菌种保藏中心（ATCC）。

4.菌种鉴定：对合格的临床标本Q按《全国临床检验操作规程》进行分离鉴定。对于血液标本用BD公司BACTEC FX进行培养，阳性报警标本进一步进行鉴定。所有需要进行鉴定和药敏试验的菌株，其鉴定和药物敏感试验均用BD.Phoenix System进行上机，对结果有疑问的标本进行手工鉴定和Kb法进行药物敏感试验。

5.药敏纸片:哌拉西林（100 μg）、哌拉西林 /他唑巴坦（100/10 μg）、头孢噻肟（30 μg）、头孢他啶（30 μg）、美罗培南（10 μg）、亚胺培南（10 μg）、庆大霉素（10 μg）、阿米卡星（30 μg）、左氧氟沙星（5 μg）、环丙沙星（5 μg）、复方新诺明（1.25/23.75 μg）、四环素（30 μg）、头孢哌酮 /舒巴坦（75/30 μg）、米诺环素（30 μg）、氨苄西林 /舒巴坦（10/10 μg）、头孢吡肟（30 μg）。结果判读依据美国临床和实验室标准协会（CLSI）抗菌药物敏感性试验执行标准，第23版。

6.统计分析：采用whonet耐药统计软件和SPSS11.0统计软件进行统计分析。

二、结果

（一）1 354株BA标本分离百分比

据统计，1 354株BA标本分离百分比前三位的是痰液、分泌物、尿液，这三种标本类型所占百分比分别为 76.5（1 036/1 354）、7.7（104/1 354）、5.9（80/1 354）。其中2012年痰液标本的百分比（74.3%）略低于2013年的百分比（78.2%）。2012年和2013年分离标本类型及构成百分比见表1。

表1 1534株BA分离标本类型及构成百分比

（二）1 354株BA主要分布病区情况及构成比

1 354株BA主要分布病区情况及构成比是：重症医学病区（378/27.9%），神经外科病区（358/26.4%），神经内科病区（231/17.1%），呼吸内科病区（132/9.7%），肿瘤科病区（84/6.2%），心血管病区（30/2.2%），其他病区（141/10.4%）。2012年和2013年病区分布情况及构成百分比见表2。

表2 1 534株BA病区分布情况及构成百分比

（三）1 354株BA的耐药情况

CLSI抗菌药物敏感性试验执行标准中推荐选择报告的A组(氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星)和B组（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、阿米卡星、四环素、米诺环素和复方新诺明）药物的耐药率均达到了80%以上（除碳青霉烯类外），其中哌拉西林（95.3%）、庆大霉素（86.5%）和复方新诺明（86.7%）耐药率更是达到85%以上，并且2013年耐药率较2012年耐药率普遍有所上升，只有米诺环素有所下降。据统计只有头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和粘菌素的耐药率相对偏低。1 354株BA的耐药情况详见表3。

三、讨论

不动杆菌属细菌分布较广泛，近年来临床标本分离率最高的是BA，它是临床分离阳性率第二位的非发酵菌，仅次于铜绿假单胞菌，为条件性致病菌。[1]从表1中可以看出1 354株BA分离标本百分比前三位的是痰液（76.5%）、分泌物（7.7%）、尿液（5.9%）。其中2012年痰液标本的百分比（74.3%）略低于2013年的百分比（78.2%）。也可以说明BA最常见的感染的部位是下呼吸道，其次是泌尿道和伤口，并且有不断上升的趋势。国外文献有报道，BA最常见感染是下呼吸道感染，其次是泌尿道、术后伤口和胃肠道感染等。[3]这也提示对于这些相关的病区要加大院感监控，进行相关诊疗操作的时候要严格执行消毒灭菌规范，减少院内感染的发生率。有相关报道患者病情程度和BA检出率与呈正相关。[4-5]据统计，重症医学病区、神经外科病区、神经内科病区、呼吸内科病区、肿瘤科病区和心血管病区分离率较高，主要因为这些病区患者病情较重，病程较长，并且抗生素使用时间较长。另外这些病区患者免疫抑制剂使用较多，临床侵入性操作（呼吸机的使用、气管切开、气管插管、导尿管、静脉导管的长时间使用等）也较多，BA容易黏附在这些器材和相关医用辅料上成为贮菌源，[6-7]携带污染的机会也大大增加，院内感染的机会也增加，由于BA分布广泛，而且能快速适应环境，耐药率上升也较快，这些很容易导致院内感染，现已成为世界范围内医院感染的重要病原体。[8-9]这些条件都会增加BA的感染，导致分离率不断上升，从表2中可以看出这些增长变化，2013年的分离率普遍较2012年高。

BA为革兰氏阴性球杆菌，极易对消毒剂和抗菌药物产生耐药性，特别对重症、长病程患者的威胁很大，临床治疗的困难不断增加。其次多重耐药BA、泛耐药BA、耐碳青霉烯类BA等的广泛传播更成为了医生和患者的“噩梦”。另外，有研究发现BA的耐药机制较复杂，并且这些复杂的耐药机制可以单独作用也可以协同作用，导致BA对抗菌药物产生交叉耐药性、多重耐药性和泛耐药性。[10-12]所以其对患者的危害越来越大，对医药的发展、医生诊疗水平和医院的科学管理均提出了新的挑战。上述统计表明，BA对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、叶酸代谢途径抑制剂有着较高的耐药率，达到了80%以上；CLSI抗菌药物敏感性试验执行标准中推荐选择报告的A组和B组药物的耐药率也均达到了80%以上，除碳青霉烯类外（亚胺培南79.4%，美罗培南80%）；而脂肽类和四环素类的抗菌药物耐药率较低。较低的耐药率可能是临床的用药较少的缘故，因为其有较强的毒副作用，加上患者的病情一般较重，临床医师对它的选择就偏低，耐药率也会偏低。四环素类的四环素的耐药率为83.7%，而米诺环素的耐药率为24.6%，可能是因为米诺环素是新药而四环素是老药，米诺环素能与tRNA结合达到抑菌作用，是广谱抗菌药物，并且有不少的不良反应和毒副作用，故它的临床选择性也较低。β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂复合物中头孢哌酮/舒巴坦52.7%的耐药率相对较低（哌拉西林/他唑巴坦83.2%，氨苄西林/舒巴坦82%），医生可以根据患者的情况进行选用，但要及时进行药物敏感试验，及时纠正抗生素的使用。因为头孢哌酮/舒巴坦为复合制剂，头孢哌酮虽是第三代头孢菌素，由于对酶的稳定性较差，临床单独使用效果欠佳。而舒巴坦为广谱酶抑制剂，对多数阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有较好的不可逆抑制作用，但对由染色体介导产生的β-内酰胺酶的这部分阴性杆菌活性较低。鉴于此，临床常将二者联合使用，用于下呼吸道感染、泌尿生殖系统感染、腹腔内感染、败血症、腹膜炎、胆囊炎、胆道感染等分离出的敏感菌治疗,这与相关资料报道一致。[13]

表3 1 354株BA对17种抗菌药物的药敏情况

综上所述，BA的分离率和耐药率有进一步上升的趋势，因其分布广泛且贮菌源较多，耐药日趋广泛，耐药率普遍较高，泛耐药株、全耐药株在不断增加，加上临床抗生素和免疫抑制剂的使用广泛，尚存在一些不合理性使用，很容易导致正常菌群失调，从而导致BA的感染日趋严重，这应当引起临床医师和微生物检验者的高度重视。为减少该菌在医院感染的发生及多重耐药菌株的出现，我们应加强医院环境监测和消毒，提高标本的送检率和合格标本的分离率，及时分析发现其变化趋势，避免耐药株的进一步传播和恶化，加强医院感染监控，规范药物使用，加大医院诊疗服务的管理，减少医院感染的发生。同时，临床医师应加强与临床微生物实验室联系沟通，依据药敏试验结果正确合理地选用抗菌药物，对一些泛耐药株可以尝试暂停抗菌药物，等正常菌群稍恢复后再根据分离培养以及药物敏感试验结果选用抗菌药物，有助于患者的治疗和恢复。同时医院要加强其耐药性的监测，有效预防和控制感染，减少或避免其在医院的传播和流行造成的危害。

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