JCI标准下消化道恶性肿瘤患者口服化疗药管理流程再造

殷文华 冯玉玲 范钰

（江苏大学附属人民医院化疗科，江苏镇江212002）

应用化疗药物治疗恶性肿瘤的方法称为化学治疗（简称化疗）。口服化疗药相对毒副作用少，可将口服化疗药物装入胶囊或制成肠溶制剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激［1］。替吉奥为抗代谢药物。两种生化调节剂吉美嘧啶和奥替拉西钾，可通过发挥对酶的抑制作用，使替加氟在血浆和肿瘤组织内生成的5－FU有效浓度保持更长时间，并减少5－FU对胃肠道的毒性作用。卡培他滨为一种新型氟尿嘧啶抗肿瘤药物，属于细胞周期特异性药物。口服吸收迅速，直接以药物分子原形进入肝脏，胃肠吸收不受食物干扰［2］。这两种口服化疗药患者使用方便，减少住院时间，近年来在消化道恶性肿瘤治疗中得到较为广泛地应用，具有良好的前景。但因我院药房贵重药品不拆零，医嘱只能将一个周期口服化疗药一次性交予患者，护士未亲视服药到口、健康教育不到位、未出院追踪服药效果；患者年龄大、文化水平低、化疗药反应等原因导致患者漏服药，影响患者治疗，给患者精神上造成很大压力。JCI（Joint Commission on Accreditation of Health－care Organizations）是国际医疗机构认证联合委员会，用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是WHO认可的认证模式［3］。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化［4］。我院2013年4月通过JCI论证，为降低口服化疗药不良事件发生，应用JCI标准对口服化疗药各环节进行流程再造，比较JCI实施前后医嘱不规范，漏服药差错，多服药差错，药房发药错误有关的不良事件发生例数，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1－8月份入住化疗科、意识清醒患者。1－3月份患者为对照组，4－8月份患者实验组，1－3月份我科收治消化道恶性肿瘤患者共50例，均为我院或其他三级医院经胃肠镜及病理检查确诊的患者，男性29例，女性21例；年龄44～80（58.60±11.93）岁；既往无重大疾病史。差错发生：漏服药4例，不规范医嘱20例。4－8月份我科收治消化道恶性肿瘤患者共50例，均为我院或其他三级医院经胃肠镜及病理检查确诊的患者，男性37例，女性13例；年龄41～71（59.54±10.14）岁；既往无重大疾病史。发生多服药差错1例，病区药房未按顿打包发药错误1例。两组患者性别、年龄、疾病等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1～2。

表1 两组患者年龄比较（s）

表1 两组患者年龄比较（s）

注：实验组与对照组平均年龄经t检验，P＞0.05，说明两组年龄差异无统计学意义。

组别 例数 平均年龄（岁）实验组50 58.60±11.93 50 59.54±10.14对照组

表2 两组患者性别分布

1.2 评价方法 包括对口服化疗药的消化道恶性肿瘤住院患者漏服药差错、多服药差错、药房发药错进行评价。医嘱不规范标准：医生在患者住院期间一次性开具一个化疗周期的总量口服化疗药医嘱后，未注明每顿剂量、时间、用法或用法错误。病区药房发药错误标准：未按医生开具医嘱按顿打包发药或发药剂量错误。

1.3 结果 两组患者不良事件发生情况。见表3。

表3 两组患者不良事件发生比较 例

2 实施方法

2.1 分析住院患者口服化疗药管理现状

2.1.1 高危药品管理制度不健全 医院没有制订出健全的与口服化疗药相关的高危药品管理制度，导致药房口服贵重化疗药不拆零，医嘱只能将一个周期口服化疗药总量一次性交予患者，也未注明服药剂量、时间、用法，让患者自己服药，缺少医护人员监督指导。

2.1.2 发放口服化疗药的管理流程不合理 总量口服药办治班护士从药房取回后按床号、姓名、总量将标签贴好后交责任护士，责任护士核对无误后直接发给患者，患者不在病房时交由医生保管，未亲视服药到口。患者出院后需要继续口服化疗药物，医护人员无法监管，导致患者因呕吐等原因漏服药；服药后出现的不良反应及处理处于真空状态，无人具体管理。

2.1.3 口服化疗药健康教育不到位 护士将总量口服化疗药交患者后，依赖床位医生给其讲解药物的用法，注意事项；对患者口服化疗药出现的不良反应也不评估，导致患者的不适主诉及症状不能及时得到处理，增加患者痛苦。

2.1.4 住院患者口服化疗药管理的质量控制不完善 医院虽然设有药品管理委员会，但没有按计划定期开会，议事日程松散，委员会每月没有进行患者口服化疗药管理质量监控，未开展实质性工作。

2.1.5 人员知识培训欠缺 临床医生、护士、药剂师等没有接受高危药品管理知识的培训及教育。

2.2 准备阶段

2.2.1 建立住院患者高危药品专项监督小组 建立由JCI办公室主任为组长，药剂科、医务科、护理部、每个医疗单元均有1名组员加入的高危药品专项监督小组。组长在口服化疗药管理中起主导作用，与组员共同商讨制订“高危药品管理制度”“药品标签管理制度”“易混淆药品管理制度”“有害物质管理计划”“全院健康教育制度”“患者腕带使用制度”等。每月组长、药剂科、医务科、护理部4名组员负责住院患者的口服化疗药质量监控。

2.2.2 规范住院患者口服化疗药服药流程 医生开具口服化疗药物医嘱，办治班护士核对执行医嘱，药房按医嘱发药，药房外送人员负责将药物送到病区，办治班护士根据药房清单进行核对、拿药、摆药，责任护士核对医嘱后发药，做好口服化疗药药物健康教育，指导出院患者正确服药方法及不良反应处理，护士一周内电话随访患者有无不适，发现问题及时汇报医生进行处理。

2.2.3 加强高危药品管理培训 住院患者高危药品专项监督小组，对全院医生、药剂师、护士等进行高危药品管理知识内容培训，包括理论培训、操作培训及情景模拟演练化疗药品外溢处理等。理论培训分6场授课讲解，每次90min。内容包括住院患者高危药品种类、高危药品管理制度、药品标签管理制度、易混淆药品管理制度、有害物质管理计划、全院健康教育制度、患者腕带使用制度等。操作培训包括如何指导患者正确口服化疗药知识、出现不良反应如何处理等。比如，如何观察口服化疗药作用与不良反应，患者教育方法及交流技巧，以及如何正确评估患者口服化疗药不良反应情况。情景模拟演练化疗药品外溢处理，通过专业的培训，综合提高了医生、药剂师、护士的口服化疗药管理能力。

2.3 JCI标准下的住院患者口服化疗药管理流程再造

2.3.1 口服化疗药患者确定 化疗前一日，床位医生与当组责任护士沟通，确定次日需用口服化疗药方案的患者，护士提前与患者做好沟通，告知口服化疗药名称、作用及用法，饮食配合要点，可能出现的不良反应，让患者做到心中有数。

2.3.2 口服化疗药规范化管理

2.3.2.1 病区药房口服化疗药规范发放，高危药品专项监督小组通过与药剂科协调，将口服化疗药（肿瘤靶向药除外）拆零发放，并且由药剂师审核处方，药品打包机打包药品，保证药品发放安全、规范，减少对药剂师的潜在危害。

2.3.2.2 口服化疗药医嘱规范 改变医生以前对口服化疗药一次性开具总量的不规范医嘱，从源头抓起，由医务科规范医生开具住院患者的口服化疗药医嘱，必须具体到每顿的剂量、时间、用法，病区药房根据医嘱发药，药剂师对医生开具医嘱进行审方，对有疑问医嘱通过电话形式与开医嘱医生进行沟通，保证医嘱准确性。

2.3.2.3 口服化疗药发药管理 病区药房送药到病区后，由办值班护士负责与药房进行药品交接，并根据单个患者按顿摆药。责任护士发药前根据患者医嘱进行“七对”，无误后到床边进行单个患者发药，与患者进行反问式核对姓名，核对腕带的姓名、住院号与药袋标注信息是否相符，确认身份及服药时间无误后发药，并且亲视服药到口，发药期间患者及护士手不接触口服化疗药，将打包好的服药袋剪开一开口，直接放入患者口中，协助患者将药物服下，并对患者进行相关药物知识宣教，告知患者若出现皮疹、胃肠道反应、发生呕吐将药物吐出等任何情况时，及时向医护人员反映，医护人员根据情况做好补救措施。

2.3.2.4 口服化疗药出院管理 患者出院当日，医生将本次化疗周期剩余天数药物一次性开具总量，医嘱具体到每顿的剂量、时间、用法，办值班护士负责与药房进行药品交接，并根据单个患者按总量摆药，在服药单上注明每顿服药的剂量、颗数、服药时间、用法，责任护士发药前，根据患者医嘱进行核对，无误后到床边进行单个患者发放总量口服化疗药，与患者进行反问式核对姓名，核对腕带的姓名、住院号与药单标注信息是否相符，确认身份无误后发药，并让患者或家属复述出院后口服化疗药的每顿用量、用法及时间，出现不良反应如何处理等，护士根据患者的复述，对不到位之处予以补充，请患者再次复述，确认无误后发药过程结束。告知患者每周护士会电话随访患者口服化疗药服药情况，若有不适及时告知护士，或与床位医生联系，保证用药效果及用药安全。告知患者口服化疗药在家中应放专柜，最好上锁管理，不得让小孩拿到误服。服药时将手洗净擦干，服药后及时洗手，口服化疗药期间大小便冲洗两次，防止化疗排泄物污染他人。医生在出院小结中注明进行血象检查的时间、发生不良反应与医生联系方式，保证患者出院后的用药也得到同住院期间一致的管理。

2.3.2.5 口服化疗药差错管理 凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为差错［5］，包括少服、多服、错服；医嘱开具不规范、病区药房发药错误。对在住院期间及出院后发生的上述差错进行逐一登记，医护人员共同讨论分析原因，进行改进。对住院期间发生的上述不良事件，当事人及时告知护士长及床位医生，根据问题严重程度及时进行相关救治，护士长根据事件严重性立即或2h内电话或口头汇报护理部，24h内网报，科内一周内组织护士进行讨论，进行原因分析，提出改进措施。讨论时科护士长参加，讨论后上报护理部质量安全管理委员会，护理部质量安全管理委员会每月对全院发生的不良事件进行集中讨论，提出改进措施并在护士长例会上反馈。

3 讨论

我院高危药品专项监督小组结合《患者安全十大目标》及JCI管理要求，制定了高危药品管理相关制度、流程及操作标准，规范了口服化疗药开具医嘱要求；病区药房根据医嘱拆零按顿发药，护士通过2人核对后发药，对口服化疗药出院患者进行每周电话随访，使出院口服化疗药患者过程也在医护人员监督、管理中。通过对口服化疗药管理流程再造，使得医生开具医嘱规范、病区药房拆零按顿发药。但因药品打包机一开始使用时，电脑设定Qd口服药均为08∶00服用，若口服化疗药医嘱需要早、晚为不同剂量服用，开医嘱两次都为Qd，电脑默认为2次08∶00，药房药剂师审核处方时未及时发现错误，药品打包机将2次口服化疗药放在一袋药袋内，护士核对，医嘱时未认真核对，医嘱后面的备注栏早3片，晚2片，将5片口服化疗药替吉奥全部给患者服下，导致患者口服化疗药30min后出现心慌、胃部不适，立即汇报医生后给予处理后好转。通过此次不良事件，汇报高危药品专项监督小组及护理部、信息科、药剂科再次完善信息系统设置，在Qd医嘱基础上进行了时间选择设置，医生可以通过选择时间区别不同时间段用药。通过再次流程改造，至今未发生类似给药错误。查对制度的落实是预防差错的关键环节。JCI实施前，护士一直使用呼唤患者姓名和床号的方法确认患者身份，但有时因迁床、患者年龄大等，导致应答错误的事件时有发生。JCI实施后，全院实施了“患者腕带使用制度”，并规定必须采用两种以上方式来确认患者身份，不能用床号作为核对方式，保证了患者身份确认的准确性。同时进一步完善了查对制度，使JCI的“五个正确”（在正确的时间将正确的药物、正确的剂量、通过正确的途径、给予正确的患者）得到了保证。护理安全管理作为管理的重要内容，已成为衡量护理服务的重要质量指标。JCI医院评审标准把国际患者安全6大目标放在首位，目的是消除医院里人为的、完全可以避免的、很容易做到的患者疾病以外的伤害。JCI医院评审标准关注过程管理，通过流程再造，体现在患者医疗安全的防范措施制定与实施并不断完善，实现持续质量改进的目的。我院运用JCI标准不断完善防范口服化疗药不良事件的措施，有效降低了医嘱不规范，服药差错，提高了我院口服化疗药安全给药品质。

［1］ 闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：49－53.

［2］ 周际昌.实用肿瘤内科治疗［M］.北京：北京科学技术出版社，2013：27－36.

［3］ 彭磷基.国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1－5，341－344.

［4］ 乔世娜，叶志弘.JCI标准与现代护理管理［J］.中国护理管理，2007，7（8）：51－53.

［5］ 姜小鹰.护理管理学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：203.