脑脊液引流在艾滋病合并隐球菌脑膜炎治疗中的应用

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又称艾滋病，是由于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后引起的最严重的免疫抑制性综合征。病人因机体免疫功能严重缺陷，常可并发各种致命性的机会性感染，其中新型隐球菌脑膜炎是AIDS病人常见的并发症，新型隐球菌脑膜炎直接侵犯中枢神经，病情严重，死亡率高。颅内高压是隐球菌脑膜炎病人较为特征性的表现，颅内压增高，常导致脑神经损伤，如视神经、听神经等［1］。临床上通常使用25%甘露醇与50%葡萄糖交替使用降低颅内压，但对一些头痛剧烈、呕吐频繁、颅内压居高不下的病人使用效果欠佳，2010年1月—2014年1月我院采用脑脊液引流控制颅内高压，治疗艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人36例，获得满意疗效。现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月—2014年1月在广西壮族自治区龙潭医院收治的艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人36例，其中男16例，女20例;年龄25岁～68岁(38.00岁±0.69岁);T淋巴细胞基线为(50～120)个/mm3，平均82个/mm3;所有入选病人均符合我国《艾滋病诊疗指南》的诊断标准。新型隐球菌脑膜炎诊断标准:根据症状(发热、头痛、呕吐、视力模糊、听力下降等)，体征(脑膜刺激征、病理征)等，结合脑脊液生化常规检查异常，脑脊液墨汁染色检查发现或培养出隐球菌［2］，腰穿脑脊液压力＞360 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)以上。

1.2 治疗方法 采用腰椎穿刺置管间断引流脑脊液。病人取侧卧位，以左右髂后上棘的连线与后正中线的交汇处作穿刺点，并做好标记，成人选择腰3～腰4椎棘突间隙。暴露腰背部，打开中心静脉导管包，常规皮肤消毒，2%利多卡因5 mL对穿刺点进行局部麻醉后，选择用18G导管穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入，成人进针深度4 cm～6 cm，当针头穿过韧带与硬脊膜时感到阻力突然消失，说明穿刺针已进入腰大池，此时可将针芯缓慢拔出，如有脑脊液溢出，迅速连接测压管或脑压表，测量脑压，沿穿刺针内插入导丝，至腰大池内且头端指向病人骶尾部方向2 cm后，拔除穿刺针用扩张器沿导丝扩大创口，置入16G中心静脉导管10 cm～12 cm，接三通管，三通管连接输液橡胶管直接与一次性引流袋连接。手术结束后用缝线及宽胶布固定蝶叶，再用3M透明敷帖直接固定穿刺点。引流管口高度，根据测量脑压结果随时调整，一般高度高于穿刺点平面20 cm～45 cm。置引流袋于床边输液架上。

1.3 结果 除一例因全身衰竭死亡外，其余35例颅内压均在正常范围内波动，引流效果好，留管时间最短21 d，最长42 d，平均31.5 d;经头颅CT检查无脑疝发生，留管期间未发生引流管脱出及逆行感染情况。

2 护理

2.1 心理护理 艾滋病预后不良，但是通过及时治疗，病情可以得到缓解，艾滋病合并隐球菌脑膜炎病程长，病情复杂，自觉症状重，药物不良反应多，病情易反复，病人对治疗信心不足。责任护士应及时了解病人的心理动向，不歧视、多关心、开导、同情病人，由于本组大部分病人为第一次置管治疗，对穿刺过程不了解，担心置管会对身体产生不应有的损害，易产生恐惧、害怕、紧张心理。因此，术前应询问、了解病人的身体状况，向病人讲解置管过程、术中配合及注意事项，向病人及其家属说明腰穿置管引流脑脊液是治疗和诊断的重要手段，同时可以降低颅内压，减轻头痛，减少反复穿刺带来的痛苦，以消除病人的恐惧、害怕、紧张心理，增强病人对置管的治疗的信心，并主动配合。

2.2 置管术后护理 嘱病人翻身时避免用力过猛，注意保护，防止引流管脱出，指导病人经常变换体位，预防压疮产生。严格执行医嘱定时开放引流管引流脑脊液，开放引流管过程中，嘱病人去枕平卧，不可抬头或坐起，4 h 1次，每次开放20 min，反复进行，对于个别头痛剧烈病人，可增加开放次数，每次开放20 min，随时询问病人头痛改变情况，观察并记录引流量及颜色、性质。保持穿刺局部皮肤清洁，预防感染，穿刺置管后24h更换敷料，以后每周更换2次，如敷料松脱或被汗液、尿液或其他液体浸湿，随时更换，同时观察穿刺点有无红肿、热痛等情况出现。每天更换引流袋，用2%碘酒、75%乙醇消毒引流管口，更换敷贴和引流袋应戴无菌手套，严格遵守无菌操作规程，保持引流管通畅，如有引流不畅，积极寻找原因并及时处理［3］。本组在置管前曾有3例因颅内高压引起意识不清、烦躁不安、大小便失禁的病人，置管后及时给予留置尿管，约束双手，1周后3例病人先后意识清醒，最终置管最短25 d，最长42 d。根据临床症状、体征、连续观察脑脊液压力3 d，每天颅内＜200 mmH2O时可将导管拔除，若病人出现逆行感染、脑疝，瘫痪等不良反应时立即拔管。

2.3 消毒隔离与职业防护 HIV经血液、体液、分泌物、引流物传播。医护人员为艾滋病病人进行各种穿刺及放引流液时，应穿隔离衣，戴防护眼罩，防止体液溅到眼结膜。HIV对含氯消毒剂敏感，用“84”含氯消毒原液处理病人的引流液。病人用过的穿刺针，应放入专用利器盒内，进行集中处理。各种引流管放置于指定废物收集箱中，按“特殊感染性医疗废物”处理。

3 体会

艾滋病病人免疫力低下，易引起各种机会性感染，以往针对颅内高压病人，需要反复腰椎穿刺测量脑压，加重病人的经济负担，增加病人的痛苦。针对艾滋病这种特殊病种，我院一改常规的穿刺方法，采取中心静脉置管引流术，创伤小，引流效果好，避免了反复高颅压下穿刺引起脑疝的危险，减少反复穿刺引起组织损伤及感染等;并且置管为一次性，不需要反复穿刺，中心静脉导管柔软有弹性，对局部组织刺激性小，引流管可缝针固定后再敷贴固定，不易脱落，病人可自由活动，不受限制;置管引流便于留取标本，动态观察脑脊液的性质、颜色，方便用药，便于控制引流量，可有效降低颅内压，减少或停用脱水药物，并且大大降低医护人员发生职业暴露的危险。因此，这种治疗方法，非常适合艾滋病合并隐球菌脑膜炎颅内高压病人的临床应用。由于置管时间较长，为了减少感染的机会，在护理中要特别注意无菌操作。

［1］ 杨萱，孙燕，刘春礼，等.腰大池置管治疗艾滋病合并新生隐球菌脑膜炎疗效评价［J］.中国实用神经杂志，2011，14(5):27－29.

［2］ 苏凌松，蒙志好，卢瑞朝，等.艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎52例临床分析［J］.内科，2011，6(6):575－577.

［3］ 瞿翠红，石柳春.艾滋病合并隐球菌脑膜炎病人行腰椎穿刺置管术的疗效观察［J］.全科护理，2013，11(2C):253－254.

(本文编辑 孙玉梅)

脑脊液引流在艾滋病合并隐球菌脑膜炎治疗中的应用

蒋坤琼，韦美进

脑脊液引流;艾滋病;隐球菌脑膜炎

R473.51

B

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.046

1009－6493(2015)04A－0511－02

广西卫生厅计划科研项目，编号:No:Z2012029。

蒋坤琼，主管护师，本科，单位:545005，广西壮族自治区龙潭医院;韦美进(通讯作者)单位:545005，广西壮族自治区龙潭医院。

2014－02－18;

2014－11－20)

·专利及获奖产品介绍·