赵玉庸教授治疗无症状IgA肾病临床经验研究*

河北中医学院 潘 莉 魏华娟 王 霞 司秋菊 董绍英 蔡冀民 丁英钧

指导 赵玉庸（石家庄 050200）

IgA肾病为一免疫病理诊断名称，是指一组不伴系统疾病，在肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物颗粒样沉积的原发性肾小球疾病。是临床最常见的肾小球疾病之一。本病可呈进行性发展，且预后不良，最终可发展为肾功能不

全。

赵玉庸教授长期从事中医肾脏病的医教研工作，对IgA肾病的治疗有独到的见解和深入研究，根据临床观察，部分IgA肾病患者起病表现为无症状的镜下血尿和微量蛋白尿，还有部分患者起病重但经中西医结合治疗后无明显症状仅有血尿和微量蛋白尿，对此类患者，西医无特殊办法，中医无症可辨，治疗非常棘手，赵老师采用病证结合方法治疗本病疗效较好，现将经验介绍如下。

1 结合IgA肾病临床特点治疗

无症状的镜下血尿和微量蛋白尿的IgA肾病患者大多隐匿起病，病程较长，病情缠绵，反复发作，无明显临床症状，常常在体检时发现。“久病必虚” “久病必瘀”。正气亏虚为本病根本，而本病正气亏虚，主要责之于脾肾。盖脾为后天之本，气血化生之源。肾为先天之本，受五脏之精而藏之。脾虚失其统摄，肾虚失其封藏，导致精血或精微物质下泄出现血尿或蛋白尿;且脾肾亏虚，一方面正虚易致外邪侵袭;另一方面，气虚运血无力，血行不畅，久而瘀血入络，肾络不通，以致血尿经久不愈。故辨证脾肾亏虚为本，瘀血阻络为标。治疗重在健脾补肾，活血通络。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气亏虚，是本病的内因。扶助正气不仅是扶正固本的关键，还是推动血行、疏通络脉的重要方法。若脾气健旺，则气血化生有源，正气得复，且又气促血行，则血无瘀滞;中气旺，则肺气足，健脾益气可固卫，使不易受外邪侵袭;而补益肾气，肾气充足，则肾藏精、主水等气化的功能得以实现，则湿瘀无可产生。用药如黄芪、云茯苓、焦白术、桑寄生、龟板、山药等健脾补肾之品扶正固本，丹参、川芎、地龙、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇等活血通络药祛邪治标。本病起因多为呼吸道感染，且IgA肾病患者易感，感冒后易复发，致疾病缠绵难愈，故酌加防风、金银花、连翘、板蓝根、玄参等散风清热解毒之品，预防或治疗感染，防止复发。总之治疗原则为健脾补肾，扶正固本;化瘀通络，祛邪治标;散风清热，防止复发。

2 结合IgA肾病病理改变治疗

肾脏血液灌流量大，肾血流量占安静状态下心输出量的25%，肾小球由毛细血管网组成，并有肾素内分泌和肾小球血流量等调节系统，血管细长，一旦发生病变则易导致血流阻力增大，血流速度减慢，血液黏度增高。IgA肾病患者肾活检病理可显示为血管襻狭窄或闭锁、细胞增殖、细胞外基质沉积、肾间质纤维化、血小板聚集、凝血、纤维蛋白沉积等。目前研究也证实了IgA肾病整个病变过程中肾微循环内血浆蛋白浓度升高，不仅导致血液黏滞性增高，而且为IgA2IC及纤维蛋白的聚集和沉积创造了条件，促进微血栓的形成，同时IgA肾病肾脏微循环内红细胞呈不规则聚集，毛细血管床减少，提示肾微循环内瘀血状态始终存在。通过病理形态学的观察证实了"肾络瘀阻"为IgA肾病基本病机，活血化瘀通络之法应贯穿治疗始终，在治疗过程中活血通络药物应长期应用。

3 基础方结合实验室检查加减治疗

赵老师认为"肾络瘀阻"是贯穿IgA肾病始终的基本病机，治以健脾补肾、活血通络之法，在此基础上创制了"肾络通"方剂 （黄芪、山药、龟板、乌梢蛇、蝉蜕、白僵蚕、丹参、川芎、茯苓等组成），由黄芪、山药、龟板配伍多味虫类通络药和活血化瘀药组成。黄芪性味甘温，入肺脾经，健脾益气，益卫固表，据现代药理研究证实黄芪能降低尿蛋白、减少肾小球IgA沉积。［1］山药性味甘平，入肺脾肾经，不燥不腻，可益气养阴，补益肺脾肾，研究证实山药水提液可降尿蛋白。龟板味咸甘，滋阴潜阳，补肾健骨。三药合用，脾肾气阴双补，使摄血与藏精的功效复常，寓意乃正本清源;方中重用活血通络的虫类药物，虫类走窜，入络搜剔。络病之初，络气郁闭，辛香草木之药疏通络脉尚能奏效，对于久病久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木之品可以奏效，而虫类药独善其能，其生活特性，多走窜甚速，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，正如吴鞠通评虫类药"以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破"，虫类药治疗络病独具特色，赵老师临床常用虫类药有全蝎、水蛭、僵蚕、穿山甲、土鳖虫、地龙、蝉蜕等。全蝎等虫类药化痰祛风、化瘀通络，现代药理研究发现僵蚕、地龙等有抗凝抗血栓促纤溶作用，并能减少尿蛋白;［2－4］丹参、［5］川芎［6］等具有理气活血行瘀、改善微循环、防止血栓形成的功效。临床观察表明，健脾补肾、活血通络法，能明显减少尿红细胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，减少肾脏的病变，且无毒副反应;［7－8］通过实验研究，亦证实了健脾补肾、活血化瘀通络药物可干预肾小管间质纤维化、肾小球硬化，可以减少血管活性物质如血管紧张素II、血管紧张素转换酶的分泌，抑制转化生长因子的过度表达，减少细胞外基质的沉积，具有截断病情，改善肾功能等作用。［9－10］

本病实验室检查多为镜下血尿，相差显微镜检查红细胞增多，大于正常值，变形率超过50%，为肾性血尿，此时应在基础方肾络通基础上加止血药，多凉血止血药和活血止血药并用，本病发病诱因常为上呼吸感染或肠道感染，中医责之为上焦风热或下焦湿热伤及肾络，热迫血行，加小蓟、白茅根、地榆、槐花等凉血止血药，忌用收敛止血药以免闭门留寇，出血必有瘀血，同时肾络瘀阻为本病病机，可在凉血止血药基础上配以三七、茜草、花蕊石、马鞭草、地锦草等活血止血药。如镜下红细胞较多，应酌减丹参、川芎、地龙用量，甚至暂时不用，待红细胞减少时，再加用活血通络药以疏通肾络。因镜下血尿病情顽固，短时间内红细胞不易消失，离经之血易致瘀血，活血化瘀药可使瘀血去，血液循经而行，出血自止。

持续蛋白尿是促进肾小球硬化及肾功能恶化的主要因素，蛋白尿不仅反映IgA肾病肾脏病变轻重，其本身也是促进肾病进展的因子。因此对本病患者应及时治疗，最大限度减少尿蛋白延缓肾功能进展。镜检见尿蛋白阳性，治疗时除应用肾络通外，可加积雪草、倒扣草、灯盏花、金雀根等清热利湿活血之品，本病脾肾亏虚，脾虚水湿不化，湿邪内阻，肾虚不能主水，水液停留体内，湿邪阻遏气机，妨碍血行，血脉不畅，形成瘀血。湿瘀互结阻于肾络，蛋白尿加重，故加清热利湿之品可减少尿蛋白。还可用雷公藤、青风藤等藤类通络药降蛋白，《本草便读》曰:“凡藤类之属，皆可通经入络。”盖藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，对于久治不愈，邪气入络，络脉瘀阻的蛋白尿，可加藤类药以理气活血、散结通络。

4 典型医案

张某，男，26岁，学生。初诊时间2013年12月3日。主诉:发现血尿，微量蛋白尿4个月。4个月前晨起出现恶心、腹泻，下午出现肉眼血尿，无尿频，尿痛，就诊当地医院，查尿常规:PRO++BLD++++，尿红细胞形态:RBC满视野，变形率60%，予抗生素口服，7天后复查尿常规:PRO++BLD++，肾穿:轻度系膜增生性IgA肾病。未再服用任何中西药物。现主症:无明显不适，纳可，眠安，二便调，舌淡红而暗苔白，脉沉细。查尿常规:PRO++BLD++尿红细胞形态:RBC 255个/μL，变形50% 。24 h尿蛋白定量1.55 g/d，肝肾功能、血脂正常。中医诊为:肾风。辨证:脾肾亏虚 瘀血阻络。治法:健脾补肾活血通络。方药:黄芪15 g，焦白术、防风各10 g，云茯苓、炒山药、龟板各15 g（先煎），三七粉3 g（冲服），茜草、小蓟、白茅根、花蕊石、青风藤各30 g，乌梢蛇、蝉蜕、僵蚕各10 g，丹参15 g，积雪草30 g，金雀根30 g。7剂，水煎服，日1剂。2014年1月7日二诊:偶腰痛，舌淡红而暗苔薄白，脉沉细。查24 h尿蛋白定量:0.93 g/d，尿常规:PRO+BLD+++，尿红细胞形态:96个/μL，变形率70% 形态:环、花环，前方加倒扣草15 g，桑寄生20 g，川续断12 g，炒槐米15 g，地榆12 g，灯盏花15 g。2014年2月11日三诊:咽痛，偶有白痰，不易咯出，舌淡红，苔薄白，脉沉细滑。尿红细胞形态:RBC 160个/μL变形率70% 形态:环形。24 h尿蛋白定量0.58 g/d。前方去焦白术、防风，加玄参15 g，金银花15 g，连翘10 g，马勃6 g，地榆12 g，炒槐米、八仙草各15 g。2014年3月5日四诊:患者感冒已愈，无明显症状，纳可，眠安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。尿红细胞形态:RBC 56个/μL变形率30% 形态:环形。24 h尿蛋白定量0.23 g/d，前方加金银花15 g，地榆12 g，炒槐米15 g，地锦草15 g。2014年3月26日五诊:无明显不适，大便正常，舌红苔薄白，脉细滑。尿常规:PRO－BLD+尿红细胞形态:RBC 14个/μL变形率－。24 h尿蛋白定量:0.08 g/d。前方去焦白术、防风，加金银花、生地黄各15 g，地榆12 g，炒槐米、灯盏花各15 g。

按:本病患者为青年男性，肉眼血尿发生于肠道感染24 h之内，做肾穿已明确诊断，为IgA肾病，初诊时患者无明显自觉症状，但根据患者已发病4个月，病史较长，且有蛋白尿血尿，久病必虚，正虚为本，正虚责之于脾肾，脾虚不摄，血不循经，故出现血尿，肾虚不固，精微下泄，故出现蛋白尿，脾虚无以运血，血行不畅，离经之血易致瘀血，且久病必瘀，瘀血阻于肾络，又可加重血尿蛋白尿，辨证为脾肾亏虚，瘀血阻络，治疗上应健脾补肾扶正固本，活血化瘀通络治标，本病上感或劳累易复发，注意预防感染，防止复发，药用黄芪、茯苓、焦白术、龟板、山药健脾补肾，加防风合黄芪、焦白术为玉屏风散以提高肌体免疫力，预防感冒，防止病情复发;蝉蜕、地龙、乌梢蛇、青风藤等虫类通络药和藤类通络药活血化瘀通络，结合本病病理特点，肾络瘀阻贯穿疾病始终，故复诊通络药物贯穿治疗始终;实验室检查有血尿蛋白尿，治疗血尿，凉血止血药和活血止血药并用，药用小蓟、白茅根、茜草、三七粉，酌加丹参活血化瘀，疏通肾络，辅助止血药减少尿中红细胞;蛋白尿除用通络药外加用积雪草、倒扣草、金雀根、灯盏花等清热化湿活血药降蛋白;复诊患者出现上感症状，病情加重，酌加清热解毒利咽之品，症状消失，病情缓解，经过近4个月治疗，患者实验室检查恢复正常，随访半年，无复发，疗效佳。

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（2015－03－13 收稿）