糖尿病足周围神经病变病人降低足底压力护理干预措施的研究进展

糖尿病足周围神经病变病人降低足底压力护理干预措施的研究进展

何红,徐国丽,陈会平

Research progress on nursing interventions for

reducing planter pressure of patients with diabetic peripheral neuropathy

He Hong,Xu Guoli,Chen Huiping

(Affiliated Beijing TCM Hospital of Capital Medical University,Beijing 100010 China)

关键词：糖尿病足；周围神经病变；足底压力；护理干预

中图分类号：R473.5

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.004

文章编号：号：1009-6493(2015)09C-3338-03

基金项目2014年首都护理学研究专项课题，编号:14HL11。

通讯作者

作者简介何红，副主任护师，本科，单位：100010，首都医科大学附属北京中医医院；徐国丽()、陈会平单位：100010，首都医科大学附属北京中医医院。

收稿日期:(2015-03-13;修回日期:2015-08-25)

糖尿病足是糖尿病最常见的并发症[1],世界卫生组织将其定义为与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏[2],15%以上的糖尿病病人将在其生命的某一时刻发生足溃疡或坏疽[3],14%～24%的足部溃疡病人需要截肢治疗[4],美国每年因此截肢者逾5万人[5]。由于糖尿病足的高致残率以及高昂的医疗支出[6]。近几年国内外专家一致认同应加强高危者的预防[7-9]。实践证明,加强防治,50%的截肢是可以避免的[10]。研究发现,糖尿病足的发生除了与周围神经病变、血管病变和感染等因素有关外,还与糖尿病病人的足底压力异常增高有关[11]，足部的生物力学改变与足部溃疡和截肢的发生密切相关[12]。作为糖尿病足溃疡的特异性预测因子[13],降低足底压力可预防足溃疡的发生[14]。这使糖尿病病人足底压力受到了日益广泛的关注。发达国家针对糖尿病病人足底压力的研究已经开展多年,积累了大量数据[15，16]。我国虽然有85% 以上的2型糖尿病病人存在足底压力异常[17],但仅近几年才开始涉足此项研究,目前还处于摸索阶段[18]。探讨一种行之有效能降低足底压力的中医护理方法已是形势所驱,它对降低糖尿病足的发病率、截肢率、致残率,减轻病人痛苦、家庭经济负担以及社会医疗保障压力意义重大。

1国内外研究现状及存在问题

足底压力指单位面积的足底和地面之间的总体相互垂直作用力[19]。它的异常增高和异常分布是糖尿病病人足溃疡发生的最重要原因之一[20],其机制是异常的压力使足底毛细血管闭塞,局部组织缺血、破坏,再加上反复、持续的机械压力使组织发生无菌性、酶性自溶[21],从而导致足溃疡的发生[22]。目前,足底压力异常增高被认定是足溃疡发生的独立危险因素,其相关性高达70%～90%[23],对足溃疡预测有较高的敏感性,且特异性最高(69%)[24]。87.5 N/cm2被认为是发生足溃疡的最佳截点,高足底压力的糖尿病病人(足底压力>87.5 N/cm2)发生足溃疡的可能性是低足底压力病人的2倍[20]。足底压力增高的原因包括神经病变[25]、关节活动度受限[26]、足畸形[27]、胼胝[28]以及体重[29]，周围神经病变是足底压力升高的重要因素[30]，周围神经病变的糖尿病病人足底压力最高[22,31]。

目前降低足底压力的主要措施包括全接触性石膏(TCC)、可拆卸支具鞋、半鞋、治疗鞋和预防性糖尿病鞋的使用以及去除胼胝等[32，33],在足溃疡的早期预防中发挥着重要的作用。但是不可否认,除后两者外,其他措施在不同程度上也存在一定局限性,如TCC虽然能使足底的压力负载在足和小腿部位得到均一分布[34],但需要有经验的技术人员实施操作,一定程度上限制了临床推广,同时全接触石膏会给病人生活带来不便,对于有严重感染和骨髓炎的病人则被禁用[35]；可拆卸行走支具可以克服全接触石膏的许多不便,但却需要承担相当数额的经济支出；治疗鞋和半鞋主要是从溃疡和伤口治疗角度为病人提供一种选择；液体硅树胶注射通过刺激皮下组织增生,缓解足底压力,属于侵入性治疗；黏性泡垫将单层或多层发泡黏性垫置于足底并在溃疡易发部位留下一定空隙,以此减轻局部压力,然而是否会引起继发的边缘组织垂直压力或剪切力增加,也一直倍受关注。

中医学对此病早有认识,《灵枢·痈疽篇》即有“发于足趾名曰脱痈,其状赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斩之,不则死矣”的记载。《刘涓子鬼遗方》也对其有详细描述,名曰:“脱疽”,首创“脱疽”之名。在预防保健方面,《史记》及《黄帝内经》很早就对按摩有过记述,介绍了一些按摩经验和保健作用[36]。《史记·扁仓列传》中记有：“上古之时,医有俞跗,治病”用“挢引、案杬”,司马贞《史记索隐》注解道：“挢者,谓如按摩之法,天挢引身,如熊顾、鸟伸也；杬,音玩,亦谓按摩而玩弄身体使调也”,其中即包括体育疗法、自我按摩和被动的推拿疗法。《素问·异法方宜论篇》中已有“引导”“按”之称,引导是以人体肌肉运动为主,配合一定呼吸运动的古代医疗保健操；《素问·气血形质篇》认为其可以治疗“病生于筋”。近年有学者提出,采取坐位或卧位,做双上肢举臂、伸展,双下肢交替抬高、屈伸,或由足部向上按摩至膝以下,可使下肢血流速度加快,改善血液循环[37，38]及缺血症状[39],并可以调节运动神经,防止肌肉萎缩,减轻足部的压力,防止足部溃疡[40]。糖尿病病人足底和踝部背屈肌力量丧失16%～21%,由于病人胫前肌激动延迟,使足放平期可控性下降,导致足底压力升高[41],下肢肌肉的静力收缩练习预计可以很好改善这一状况,配合变换体位抬高患肢,还可以促进静脉回流。糖尿病足的中医病机为“气阴两虚,血瘀脉阻[42]”,通过对涌泉、三阴交、太冲、足三里进行按摩,能够刺激足部激发经气,疏通经络,促进气血的运行,调节人体气血阴阳平衡和脏腑的功能,从而达到治疗目的[43]。研究证实,外界机械力直接刺激足部反射区,通过脚—脊髓—大脑—脏腑器官反射弧,能够对相应的效应器产生调节,进而改善机体的血液循环[44]以及神经的营养状态,防治末梢神经病变[45],提高骨骼肌运动能力[46],从而起到防病治病的目的[47，48]。

然而,现阶段我国针对糖尿病足的研究还主要集中在足溃疡的局部处理上。相对而言,在多层次、多环节、多靶点对糖尿病足危险因素进行早期干预方面,研究还略显不足。在目前糖尿病足溃疡高发的形势下,总结以往经验,革新护理技术,整理出一套系统性、可操作性强的糖尿病足护理方案已是时事所趋。

2小结

糖尿病足具有高发病率、高致残率、高截肢率,且需要高昂的医疗支出[6],国内外专家一致认同应加强高危者的预防,但目前国内对于糖尿病足危险因素早期干预的研究还很欠缺。针对糖尿病足底压力增高这一危险因素,创立“足底操”进行早期干预,明确足底操对足底压力的影响,该方法能够发挥中医护理多层次、多环节、多靶点的整体调理和个体化护理优势,且对环境设备要求低,更利于开展,同现代医学手段相比,具有便、验、廉的优势。如研究证实“足底操”对糖尿病周围神经病病人足底压力有确切的缓解功效,则对于降低糖尿病足发病率、截肢率、致残率,减轻病人痛苦、家庭经济负担、缓解社会医疗保障压力意义重大。该方法或将成为糖尿病足护理界的新的突破,进而带动学术界对糖尿病足中医护理技术更深层的探索。

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(本文编辑苏琳)