快速康复外科理念在胃癌病人围术期护理中的研究进展

快速康复外科理念在胃癌病人围术期护理中的研究进展

化学盈，周利华，王维利

Research progress on fast track surgery idea in

perioperative nursing of patients with gastric cancer

Hua Xueying,Zhou Lihua,Wang Weili(Nursing College of Anhui Medical University,Anhui 230601 China)

关键词：快速康复外科；胃癌；围术期护理

中图分类号：R473.73

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.005

文章编号：号：1009-6493(2015)09C-3340-03

基金项目安徽省高等学校省级教学质量与教学改革工程基金项目，编号：2012jyxm170。

通讯作者

作者简介化学盈,本科在读,单位：230601，安徽医科大学护理学院；周利华()、王维利单位：230601，安徽医科大学护理学院。

收稿日期:(2015-03-09;修回日期:2015-08-25)

胃癌是发生率较高的恶性肿瘤之一,手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。快速康复外科(FTS)理念指应用一系列已证实的方法，包括术前肠道准备和饮食管理、优化麻醉、改善手术方式、实施最佳液体管理策略和最理想的疼痛控制，积极开展术后康复,旨在减轻手术病人的生理和心理应激,减少其压力反应、器官功能紊乱和术后并发症,缩短住院时间,促进病人康复[1-5]。由于麻醉、疼痛控制、微创外科等相关技术的逐渐成熟,FTS理念在胃癌病人围术期护理中的应用逐渐受到重视,本研究将近年来的研究进展综述如下。

1FTS理念在胃癌病人围术期护理中的应用

1.1术前

1.1.1肠道准备传统的机械性肠道准备可能造成病人肠道内电解质平衡紊乱,增加术后吻合口瘘的发生率,不利于其康复[6]。国外许多学者的研究已验证FTS提倡术前取消机械性肠道准备在结肠癌病人中应用的合理性[7,8]。Saha等[9]将63例结直肠癌手术病人纳入研究,其中32例病人术前给予机械性肠道准备,31例病人未给予机械性肠道准备,结果表明,两组病人吻合口漏的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是,取消术前机械性肠道准备在胃癌病人中尚缺乏高质量的实验性研究,未来可以尝试在胃癌病人中验证这一措施的科学性。

1.1.2饮食管理FTS提倡术前1周～2周给予病人肠外或肠内营养支持,以改善病人术后营养状况,降低术后呼吸系统并发症的发生率,同时,倡导缩短术前禁食禁饮的时间,尤其缩短流质液体如葡萄糖、糖盐等的禁饮时间,以缓解口渴、饥饿、脱水、血容量不足等不良反应,促进病人康复、增进其舒适及降低术后胰岛素抵抗的发生率等[10]。李萍等[11]将240例胃癌病人随机分为FTS组(120例)和对照组(120例),FTS组病人在术前20:00口服10%葡萄糖液1 000 mL,术前3 h给病人口服温10%葡萄糖液500 mL；对照组给予常规术前饮食管理。结果表明,FTS组病人术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院天数、体重下降均低于对照组(P<0.01)。尽管缩短术前禁食禁饮时间对病人有益,但是,仍然需要足够的循证医学证据[12]。

1.2术中

1.2.1优化麻醉胃癌病人多属消耗性体质,若麻醉效果不理想,常导致一系列不良反应,不利于实施手术和病人术后康复。与单纯全身麻醉相比,全身麻醉联合硬膜外麻醉具有减少全身麻醉用药总量、抑制应激和炎症反应、缩短术后拔管时间、加强术后镇痛效果、促进病人术后康复等优势[13]。路喻清等[14]将90例胃癌根治术病人随机分为全身麻醉联合硬膜外麻醉组(45例)和单纯全身麻醉组(45例),结果显示,全身麻醉联合硬膜外麻醉病人术后2 h、4 h、8 h的疼痛评分和不良反应发生率均明显低于单纯全身麻醉组(P<0.05)。

1.2.2微创技术腹腔镜手术能够促进胃癌病人术后康复,减轻伤口疼痛,缩短病人住院时间,改善病人生活质量[15,16]。Oh等[17]对1 013例微创手术(MIS)和962例开腹手术的胃癌病人进行了Meta分析,结果显示,MIS组病人术后住院时间、血损失和并发症发生率均明显降低开腹手术组(P<0.05)。Chen等[18]将88例胃癌病人分为4组,分别是FTS+腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术(LADG)组、LADG组、FTS+开放性远端胃切除术(ODG)及ODG组，结果显示，与ODG组相比,其他3组首次肛门排气时间较早、术后住院时间缩短(均P<0.01),尤其在FTS+LADG组更为明显。

1.2.3液体管理FTS倡导限制性液体管理策略如目标导向液体疗法(GDT)以降低自由液体疗法中可能导致的肺炎、肺水肿、心肺功能不良、术后低氧血症、心血管内分泌反应等并发症[19-22]。Corcoran等[23]对3 861例实施GDT的病人和1 160例实施自由液体疗法的病人进行了Meta分析,结果表明,GDT组病人的肺部并发症、肠道功能恢复、住院时间均低于自由液体疗法组。然而,GDT是否可以作为胃癌手术病人的最佳液体管理策略仍待进一步探讨,且由于病人病情的复杂性,未来研究应着重于评价个体化的目标导向体液管理策略对胃癌病人术后的影响。

1.3术后

1.3.1疼痛护理术后积极止痛是实施快速康复计划的一个重要环节,也有利于病人早期下床活动和早期给予营养。FTS倡导将两种或两种以上的镇痛药物结合并实施硬膜外镇痛以达到有效的镇痛效果。国内有学者将60例胃切除术病人分为静脉镇痛组(30例)和硬膜外镇痛组(30例),两组病人均采用视觉模拟量表进行镇痛效果评分，结果显示,硬膜外镇痛组病人的疼痛评分和术后留院时间均低于静脉镇痛组(P<0.05)[24]。另有研究表明,自控式静脉镇痛具有降低呼吸道并发症发生率、促进术后复苏、缩短住院时间等优势,但是,尚不能明确其在胃癌病人术后的镇痛效果,需要更多实验性研究探索其应用价值[25,26]。

1.3.2活动指导早期下床活动有利于预防肺部感染、下肢静脉血栓形成、炎性肠梗阻和感染等术后并发症[27]。谢正勇等[28]研究表明,鼓励和协助FTS组胃癌病人于手术当天下床活动,病人术后肺不张和肺部并发症的发生率均低于常规组(P<0.01)。

1.3.3营养指导FTS提倡术后早期给予营养,即术后24 h内经口或经肠内、肠外提供病人所需的营养,促进病人康复[29,30]。Li等[31]将109例胃癌病人随机分成早期进食组(54例)和对照组(55例),早期进食组病人术后第1天给予100 mL液体(含20 g糖),再逐渐增加液体的供应直至250 mL，若病人能够耐受,则每8 h给予病人500 mL汤汁；对照组给予常规术后饮食护理。结果表明,早期进食组病人术后住院时间和重返入院率均低于对照组(P<0.01)。但是,术后早期给予营养可能引起病人出现恶心、呕吐、腹胀等症状,应注意观察病人反应,并及时给予对症处理和调整饮食方案。

1.3.4胃肠减压传统手术后留置的胃肠减压管会影响病人的术后活动,不利于病人饮水及经口进食,增加病人发热、肺不张、肺炎等发生率，FTS提倡无需常规使用胃管或鼻空肠管减压。Wei等[32]对给予胃肠减压的570例病人和不给予胃肠减压的571例病人进行了Meta分析,结果表明,两组病人的首次排气时间、吻合口漏、肺部并发症、发病率和死亡率无统计学差异,而不给予胃肠减压的病人首次经口进食时间、术后住院时间均短于给予胃肠减压者(P<0.01)。Pacelli等[33]对实施B-Ⅱ式胃大部切除术或Roux-en-Y吻合术的270例胃癌病人分为置管组(134例)和非置管组(136例),结果显示，两组病人吻合口漏、腹内败血症、术后死亡的发生率无差异,而非置管组病人术后胃肠胀气缓解所需时间明显短于置管组(P<0.01)。

2问题与展望

目前,FTS应用于胃癌病人围术期护理时仍存在以下问题：①FTS强调的平衡镇痛原则是结合非阿片类药物或有限的使用阿片类药物,然而,这些原则往往不被临床采纳。应增加医护人员对镇痛与重点区域麻醉技术的关注,继续研究科学、有效的术后止痛方法。②许多研究中缺乏对病人一般情况、硬膜外麻醉的具体实施办法、手术类型、术后活动、术后营养、术后镇痛等重要信息的描述,因而不能全面、客观地分析和判断研究结果是否具有科学性。③因病人术后住院时间受病人传统观念、医疗费用支付制度、医师医德、医院利益等因素的影响,使用这一指标衡量FTS的效果时应充分考虑混杂因素的作用。④将术后并发症作为衡量FTS的重要指标之一,应考虑医学并发症和手术并发症对研究结果的影响。

3小结

FTS理念在胃癌围术期病人中的应用需要多科学的协作,目前的研究尚缺乏严谨、规范、高质量的临床随机化对照试验。应增加对医护人员的培训,吸引更多外科医生、麻醉师、护理人员和理疗师等协同合作,多渠道地开发和尝试能够促进胃癌病人围术期康复的技术或理念,通过更多高质量的临床试验以进一步验证FTS理念在胃癌手术中的应用效果。同时,应增强对病人及其家属的健康教育,取得其在实施FTS中的配合。另外,FTS理念应用于胃癌病人中的安全性问题也不容忽视,一味盲目地实践FTS是不可取的,研究者应结合病人的具体病情和需求慎重对待和实施。

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(本文编辑苏琳)