社区获得性肺炎诊疗新进展

费雪洁 熊旭东 李淑芳 赵敏

社区获得性肺炎诊疗新进展

费雪洁 熊旭东 李淑芳 赵敏

社区获得性肺炎;病原学;诊断标准;治疗

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，由于抗生素滥用、病原体变迁、免疫损害宿主增加、社会人口老龄化等一系列原因，使得CAP的诊疗过程难度大幅度增加。

1 诊断进展

1.1 疾病危险因素了解一些会加重CAP的危险因素对于该病的诊治十分重要，研究显示，精神疾病、使用苯二氮类药物和血管紧张素转换酶抑制剂可能与肺炎相关［1－3］。

1.2 病原体研究稍早前的共识认为CAP常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等［4，5］，病毒、真菌等较少见。而在一项研究中，对于一个有28个床位的重症监护病房入住的198 例CAP或医院获得性肺炎患者的数据进行了前瞻性队列研究分析［6］。这些患者病情较重，其中35%的患者有细菌感染，而36%的患者有病毒感染。在病毒感染的患者中，分别分离出以下病毒:鼻病毒(23.6%)、副流感病毒(20.8%)、人类偏肺病毒(18.1%)、流感病毒(16.7%)和呼吸道合胞病毒(13.9%)。在患者的死亡率方面，细菌感染、病毒感染和两者混合感染的三者相似。研究的局限性包括依赖上呼吸道标本以及对于发现的病毒缺乏有效的治疗药物。

导致肺炎的病毒出现了变异，产生很多新的种类，如新型冠状病毒和流感病毒。最近在沙特阿拉伯报告了一个新的冠状病毒的病例:患者出现肺炎和急性呼吸窘迫综合征伴随多脏器功能障碍综合征表现，入院11 d以后死亡［7］。这一病毒也被称为中东呼吸综合症冠状病毒。另一项研究发现，128例长期住院的成年患者中的33%被诊断为甲型流感(H1N1)与CAP双重感染，但双重感染与病死率增加无关［8］。H5N1持续造成埃及和东南亚零星人际感染，更令人担忧的是最近的出现人类致病源-H7N9型禽流感［9］。病例报道到目前仅提示鸟类为主要传染源，很少或根本不存在人类之间的传播。据报道，1/3的H7N9感染死亡患者中出现了严重的多脏器功能衰竭［10］。

1.3 临床评分系统

1.3.1 肺炎严重指数(PSI)包含20个参数，用来反映肺炎的病情轻重，这些参数全部来自临床50 000例病例收集，这也是在肺炎研究史上收集病例数最多的1次。最近的系统综述表明，所有的标准评分方法中PSI、CURB65和CRB65在预测患者30天的死亡率和死亡风险上有着较好的准确度［11］。

1.3.2 CURB-65:包括意识改变(C)，血尿素氮＞7 mmol/L(U)，呼吸频率＞30次/min(R)，血压(B)收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mm Hg，年龄≥65岁。每符合一条为1分，总分从0 ～5分。研究显示，使用CURB—65评分系统指导抗生素的治疗，显著减少了广谱抗生素的使用，且安全可靠，对疗效及病死率没有任何影响［12］。

1.3.3 CRB-65:CRB-65是在CURB-65的基础上省略了血尿素氮结果，分值范围为0～4，适用于没有血液化验结果情况下。最近的一项对于CRB-65评分的研究发现，在下呼吸道感染的患者中，该评分与症状的持续时间或住院治疗情况的关系并不大［13］。然而，在这项研究中，呼吸频率及血压较少被测量(各为22.7% 和31.9%)，提示如果这个评分系统仍被常规使用，必须改变我们临床中的一些习惯。

1.3.4 美国感染病学会/美国胸科学会(IDS/ATS)重症CAP诊断标准2007年最新修订的标准包括两个主要标准(需要有创性机械通气或需要使用升压药物的感染性休克)和九个次要标准。符合其中的一条主要标准或三条次要标准便可诊断为重症CAP。一项荟萃分析发现该诊断标准中的次要标准对预测是否有入ICU指针有较好的作用［14］。

1.4 生物标志物

1.4.1 降钙素原(PCT):在鉴别病毒和细菌感染方面，PCT特异性和敏感性尚不足;但与CURB-65的严重性测定方面相关性很好。有研究显示PCT和C-反应蛋白水平与CAP正相关，可能在CRB-65评分较低的患者中对疾病有预测作用［15］。

1.4.2 尿抗原检测:运用胶体金免疫层析方法可以检测尿中肺炎链球菌和嗜肺军团菌的相关抗原。这个实验对于嗜肺军团菌I型抗原有着极高的灵敏度与特异性。目前荷兰的指南推荐中重度CAP患者使用这个方法检测12 h内的嗜肺军团菌抗原［16］。而对于肺炎链球菌尿抗原检测的灵敏度与特异性差异较大，这取决于参考标准的不同。有些试验的阳性预测值可能会减少初始广谱抗生素的治疗，转而选择窄谱的青霉素或阿莫西林治疗［16］。

1.4.3 前肾上腺髓质素(proADM):proADM是一种新的舒血管活性多肽，最近研究发现，proADM水平与CAP临床评分系统分值密切相关，特别是和PSI、CURB-65两个评分系统，并对CAP长期和短期的并发症有极好的预测作用。139例入院时proADM在0.646 nmol这样一个水平的CAP患者中92%在PSI积分4～5分，相当精确［17］。

1.4.4 IL-6、IL-10和脂多糖结合蛋白(LBP):IL-6、IL-10和LBP的最高值恰恰在CURB-65评分3～4分的水平，而测定IL-6水平后使之与CURB-65关联准确性极大提高［18］。这些指标最好用来预测CAP的严重程度而不是预后。

1.4.5 核酸扩增检测:对呼吸道或血标本运用核酸扩增检测如PCR了解微生物核酸变化可能克服抗生素运用后血培养阴性带来的一系列延误诊治的问题。实时PCR通过简单的步骤就能对感染情况量化，允许同一时间内在一个标本中识别多种病原体，且减少了交叉感染。到目前为止，在CAP诊治中仍缺少以呼吸道标本PCR检测为基础的大规模有效临床研究。

在唯一的随机对照试验中，在两个荷兰医院对呼吸道病毒和非典型病原体进行实时多重PCR，该检测提高了CAP的诊断水平，但并没有减少抗生素的使用以及提高医疗费用［19］。

2 治疗进展

2.1抗生素选择对于抗生素在CAP治疗中的重要地位已无可厚非，2007年IDSA/ATS共同发布的CAP诊治指南就提出根据有无基础疾病和病情严重程度，进行分层经验性抗生素治疗。CAP可选择的抗菌药物主要有三大类:β-内酰胺类、大环类酯类和喹诺酮类［20］。但由于没有高质量随机对照试验证实，使用单一抗生素(β-内酰胺类或大环内酯类)，还是双重抗生素(含β-内酰胺类方案)治疗的问题仍有争议。虽然不同指南中推荐的一线抗生素有些差异，但有一个共识便是，重症CAP应考虑双重抗生素治疗。最近的一个包括23项研究含137 000例患者的对住院使用大环内酯类抗生素治疗的CAP患者荟萃分析显示［21］，含大环内酯类治疗方案较非大环内酯类治疗方案显著降低了22%的患者病死率。英国一项囊括5 240例成年CAP患者治疗的研究显示死亡率高达24%，其中危重患者使用双重抗生素治疗的病死率低于单独使用β-内酰胺类抗生素的［22］。

2.2 糖皮质激素(GC)抗炎治疗GC常用来治疗危重CAP患者。最近多项前瞻性研究和临床实验多次显示，GC对生存率无影响，反而对于重症肺炎具有潜在的危害［23］。

由于目前尚缺少大宗病例的随机对照试验证据支持，欧美指南不主张应用，特别是医院获得性肺炎，认为没有任何益处，除非出现血流动力学不稳定的情况［24，25］。GC在CAP中治疗中的地位尚待进一步证实。

2.3 免疫调节感染性发热与其免疫功能紊乱密切相关，表现为体液免疫紊乱，T细胞免疫功能低下及调节网络平衡失调。感染性发热患者在抗感染同时应注意调节患者的免疫功能。

有学者发现胸腺肽α1在重症肺炎治疗中效果明显，能有效改善T细胞免疫功能［26］。研究发现在使用胸腺肽α1治疗组中使用入住天数、抗生素天数、使用呼吸机天数、病死率均明显低于对照组［27］。

在过去几年中已经看到在一些CAP诊治方面的重大进展。由于几个有用的生物标记物加入，CAP患者的危险分层进一步提高。使用单一还是双重抗生素治疗的问题仍有争议，等待一个确凿的随机对照试验来证实。不过，现在有一个工作共识便是重症CAP患者应接受双重抗生素治疗。当前仍有很多工作需要去做以进一步提高CAP诊断和治疗水平，从而提高CAP的临床疗效。

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R 563.1

A

1002－7386(2015)03－0418－03

2014－09－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.039

项目来源:上海市科学技术委员会课题(编号:13401904500)

200021上海市，上海中医药大学附属曙光医院西院感染科