宫颈糜烂病因病机和治疗方法现状研究

张书改 邢风琴 解燕昭 田冰儒

宫颈糜烂病因病机和治疗方法现状研究

张书改 邢风琴 解燕昭 田冰儒

宫颈糜烂;病因;病机;治疗

宫颈糜烂是妇科常见病、多发病，占妇科门诊就诊量的60%左右［1］。长期持续存在宫颈糜烂又与宫颈癌的发生有密切相关性。研究表明:宫颈糜烂约占育龄妇女的23%～49%，癌变率为2.5%，较非宫颈糜烂高6倍［1］。宫颈糜烂属中医“带下病”范畴，临床表现除宫颈局部病变外常伴有带下量多，黄带或赤带、脓带有臭味，腰骶部酸痛，影响了患者的生活质量。本文就宫颈糜烂病因病机和治疗方法研究进展综述如下。

1 现代医学病因病理

1.1 国内外观点目前，西方妇产科教科书已经不用宫颈糜烂这一术语，而改称为“宫颈柱状上皮异位”，并且认为不是病理变化，而是宫颈的一种生理变化。主要依据以下认识:(1)在显微镜下观察糜烂面是完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖，因为柱状上皮菲薄，所以柱状上皮下间质透出呈红色，肉眼观察类似糜烂，并不真正是上皮脱落、形成溃疡的真性糜烂;(2)在阴道镜下观察表现为原始鳞柱交接部向外移位;(3)正常宫颈间质内存在的有免疫功能反应的淋巴细胞，宫颈间质内淋巴细胞浸润，并不一定意味着慢性宫颈炎症。我国教科书多年把宫颈糜烂分为病理炎性糜烂及假性糜烂。假性糜烂指的是在某些生理情况例如青春期、妊娠期，因雌激素水平增高，宫颈管柱状上皮增生并且发生外移，所以可见宫颈外口呈现红色颗粒状糜烂。其他形式的糜烂均为炎性糜烂［2］。依据宫颈糜烂面积大小分成三度:轻度指糜烂面积不超过整个宫颈面积的1/3;中度指糜烂面积占整个宫颈面积的1/3～2/3;重度指糜烂面积为整个宫颈面积的2/3以上。依据宫颈糜烂病变的深浅程度分为三型:炎症早期，糜烂面仅表现为单层柱状上皮覆盖，表面平坦称为单纯型糜烂;随着炎症加重由于腺上皮过度的增生并且伴有间质增生，糜烂面呈现凹凸不平的颗粒状称为颗粒型糜烂;随后再进一步炎症加重临床表现间质增生更显著，呈现凹凸不平的现象更加明显而成乳突状称为乳突型糜烂。

1.2 病原体宫颈糜烂是由于各种原因导致病原体侵入宫颈黏膜并隐居于此，宫颈在这种长期不良刺激的影响下，使表面鳞状上皮因炎性反应而丧失，被颈管柱状上皮所覆盖，柱状上皮较鳞状上皮薄，对疾病抵抗力降低最终导致慢性宫颈炎的一种病理改变。常见病原体有沙眼衣原体(CT)、奈瑟淋病双球菌(NG)、单纯疱疹病毒(HSV)、解脲支原体(Uu)、其次为化脓菌如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌以及阴道毛滴虫(TV)、人乳头状瘤病毒(HPV)、念珠菌(CA)、厌氧菌等［3］。

1.2.1 CT感染:是常见的性传播疾病，发达国家占居性传播疾病首位。近年来随着人们生活方式的改变我国女性CT感染率也在逐渐增加，在育龄期女性中感染率可高达10%～40%［1］。由于易侵犯宫颈柱状上皮细胞，在CT感染后不能产生特异性免疫保护，所以复发率高，并且常常导致一系列病理问题如异位妊娠、不孕症等。

1.2.2 HPV感染:是目前研究的热点，流行病学及分子生物学研究结果显示90%以上宫颈癌及癌前期病变伴有HPV感染，尤其是HPV高危型16、18亚型感染更是导致宫颈癌的主要因素［4］。李宝娟等［4］的报道显示，宫颈糜烂是HPV感染的高危因素。

1.2.3 HSV-2:为生殖型，主要引起阴唇、阴蒂、宫颈部位的感染。因其发病快，病程短，有自限性，常不被人们重视。谭希菊［5］报道，HSV感染与宫颈糜烂关系密切，且是以HSV-2感染为主。

1.3 长期的慢性刺激例如雌激素水平较高、性生活无节制、性伴侣多、长期使用避孕套、性生活不注意卫生、反复人工流产、孕产次多、月经期延长、使用带尾丝宫内节育器等因素均可导致宫颈糜烂发生率增加［6］。

1.4 机械性刺激或损伤如阴道分娩、剖腹产、人工流产、宫颈手术、诊断性刮宫，以及使用强酸或强碱性溶液和栓剂冲洗阴道或阴道上药均可使宫颈刺激或损伤，病原体进入损伤部位而发生感染或炎性反应，最后引起宫颈糜烂的发生［7］。

2 中医学病因病机

“带下”一词最早见于《素问-骨空论》:“任脉为病，……，女子带下瘕聚”。《诸病源候论》首次提出“带下病”之名，并论述了带下病的病因病机，其在卷三十九中曰:“经血受风邪则成带下，带下之病曰沃与血相兼而下也，病在子脏，胞内受邪”。《黄帝内经》《兰室秘藏》记载:“妇人白带久下不止，脐腹冷冻，阴中亦然此病皆然寒湿瘀其胞内”。指出带下病的发生是由于寒、湿、瘀蕴结于体内所导致。《沈氏女科辑要笺正》记载:“所思不遂，龙相之火，因而外越，是即亢火疏泄太过之带下，入房太甚，则冲任不守，是为虚脱之带下”。认为阴虚不固可导致带下病的发生。后世医家对带下病也有不同的看法，张景岳认为女人带下“总由命门不固”。傅青主则主张:“夫带下俱是湿证”。王良生［8］的观点与带下病关系密切的脏腑，以脾和肾最为紧密，其次心和肝。张芬莲［9］的观点下焦的瘀血非常容易阻滞冲任二脉，因而影响带脉，使其失去约束功能，发生带下病。吕美农［10］的观点本病的发生虽然责之于脾、肝、肾，湿、毒、虚，其根本因素在于脾与湿。

3 现代医学治疗方法

现代医学由于对宫颈糜烂认识上的不同，在治疗上国内外也存在观念上的差异。对于没有临床症状患者，不需要任何治疗，只做细胞学筛查，若细胞学表现异常，再根据细胞学结果给予相应处理。在国内诸多学者认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原菌易侵入发生炎症，尤其是HPV的感染大大提高了宫颈癌的发生率［7］。程周霞［11］的报道显示，宫颈糜烂发生宫颈癌者高于无宫颈糜烂女性的7.3倍，因此积极治疗宫颈糜烂对预防宫颈癌的发生具有重要意义。

3.1 物理治疗物理治疗是目前最常用的方法，治疗选择在月经干净后3～7 d内，必需排除宫颈癌前病变及宫颈癌，还应排除霉菌、滴虫感染。治疗以后禁止阴道冲洗、性生活6～8周及盆浴。术后2周以内有少许血性分泌物及多量黄色分泌物。

3.1.1 电熨治疗:适用于糜烂程度较深、糜烂面积较大的患者，使糜烂面坏死、脱落，为新生鳞状上皮覆盖。

3.1.2 冷冻治疗:利用制冷剂快速产生超低温，使糜烂组织冻结、变性、坏死、结痂脱落，创面组织修复从而达到治疗疾病的目的。

3.1.3 激光治疗:用CO2激光器治疗宫颈糜烂，原理是使宫颈糜烂组织变性炭化、随后结痂，痂皮脱落后由新生的上皮覆盖创面。

3.1.4 微波治疗:通过电磁波在瞬间产生高热作用于宫颈糜烂面，使糜烂组织蛋白质凝固、变性、坏死、结痂、脱落，因此达到治疗疾病的目的。

3.1.5 红外线治疗、波姆光:二者均是照射使糜烂面发生Ⅲ度烫伤，局部组织出现坏死、凝固、脱落，从而形成非炎性表浅溃疡，肉芽组织生长后最终被新生鳞状上皮覆盖而痊愈。

3.2 药物治疗主要适用于糜烂面积较小和炎性反应浸润浅的病例，常用有:爱宝疗成分为聚甲酚磺醛，隔日晚间外阴洗净后把1枚栓剂放入阴道深部，共上药12次为1个疗程，在月经后复查。原理是通过促进病变上皮组织和柱状上皮蛋白凝固脱落、消炎止血达到创面愈合的作用。

3.3 免疫治疗重组人干扰素α2b栓剂是以干扰素为主药，辅助以明胶、甘油制成的妇科制剂。每枚含有重组人干扰素α2b 6.0×104U，具有抗肿瘤、广谱抗病毒、调节机体免疫机能的作用，具有良好的抗炎、抗癌作用。

3.4 手术治疗目前应用最多的是高频电刀(LEEP 刀)宫颈锥形切除，治疗原理是通过电极尖端产生高频电波在接触局部组织后本身阻抗吸收电波而瞬间产生高热完成电凝与切割工作。对重度糜烂及乳突型糜烂或用上述各种治疗方法久治不愈患者可考虑用此法。效果较好，但对术者的要求较高，操作相对比较困难。

4 中医学治疗方法

中医药治疗宫颈糜烂有独特优势，疗效较好，治疗方法多样简单易行，副作用少，患者依从性好，已被人们所重视。

4.1 单用中药治疗胡风华［12］用黄榆栓(药物与:黄柏、黄芪、地榆、苦参、枯矾、冰片等)治疗宫颈糜烂168例，总有效率达到95.8%，1个疗程治愈率根据轻重程度分别为83.7%，58.3%，45.5%。研究表明，黄柏具有抗溃疡、抗病原微生物的作用;黄芪有调节免疫功能、托疮生肌作用;地榆有生肌、收敛、减轻组织水肿、减少渗出保护创面的作用［12］。全方共奏凉血止血、清热燥湿、托疮生肌、促使糜烂面愈合的作用。李泓等［13］随机选取120例宫颈糜烂患者采用消糜散作为治疗组，另外120例采用单纯LEEP刀治疗作为对照组。结果显示:治疗组总有效率为95.0%;对照组总有效率为67.5%。2组总有效率相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，消糜散具有活血止痛、消肿生肌、燥湿敛疮的功效。

4.2中西药配伍治疗吴志芳［14］选择诊断为宫颈糜烂的100例患者，聚甲酚磺醛栓置阴道后穹窿，12次为1个疗程，用1个疗程，并同时服用中药治疗。治疗期间禁止坐浴及性生活，12周复诊观察创面愈合情况。结果100例患者经治疗后痊愈86例，好转14例，无效0例，有效率为100%。赵丽燕［15］使用复方三黄粉加重铬酸钾治疗轻、中、重度宫颈糜烂。有效率分别达到100%、91.2%、71.4%。复方三黄粉主要成分为黄连、黄芩、黄柏和冰片，主要功效为燥湿清热解毒、去腐生肌。使用时先用重铬酸钾使糜烂面腐蚀，然后用复方三黄粉使柱状上皮坏死脱落，随后鳞状上皮覆盖促进糜烂面愈合。

4.3 中药联合物理治疗桑泽新［16］将60例重度宫颈糜烂患者随机分为2组，中药抗宫炎分散片联合微波治疗组(治疗组)30例和单纯微波治疗组(对照组) 30例，总疗程共8周，观察2组治疗前后阴道排液量、出血量及术后疗效。结果显示:在阴道排液量与出血量的比较中，治疗组仅有5例出现多量排液，少量出血为12例，无1例大量出血;而对照组中有11例出现多量排液量，14例少量出血，1例大量出血，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组的总有效率均达到了100%，但联合治疗组的痊愈率(93.3%)要高于单纯治疗组(83.3%)，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。李雅钗等［17］将中重度颗粒型或乳突型宫颈糜烂患者随机分为A组予微波联合灭糜生肌散治疗，药物组成:枯矾50 g、金银花50 g、五倍子50 g、儿茶50 g、甘草50 g、甲硝唑5 g。和B组予单纯微波治疗，结果显示A组治愈率90%，症状缓解率100%。B组治愈率73%，症状缓解率83%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。灭糜生肌散中，儿茶、五倍子有收湿敛疮、祛腐生肌作用;枯矾有解毒杀虫、燥湿止痒、凝固蛋白作用，金银花、甘草清热解毒，甲硝唑能杀灭厌氧菌。诸药合用，促进宫颈鳞状上皮细胞再生，加速糜烂创面愈合。

4.4 中药联合手术治疗孙悦等［18］将宫颈糜烂患者随机分成2组，LEEP刀宫颈锥切术联合龙血竭胶囊阴道上药为治疗组，单用龙血竭胶囊为对照组，结果显示:治疗组术后排液量少，治愈率高，缩短了恢复时间、2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。宫颈锥型切除术创面较大，龙血竭胶囊起到止血收敛，促进创面愈合作用，李林等［19］对宫颈重度糜烂采用LEEP刀锥型切除治疗，并且在术前、术后阴道放置复方沙棘籽油栓为治疗组，单纯LEEP刀锥切为对照组，结果显示:治疗组在术中术后出血率、感染率方面都明显低于对照组，治愈率方面治疗组高于对照组。沙棘籽油栓具有燥湿止带、清热解毒、杀菌止痒的功效、把复方沙棘籽油栓使用于重度宫颈糜烂LEEP刀锥型切除前后，能够明显抑制组织水肿和液体渗出、消炎抗菌、促进组织再生，加速糜烂面修复愈合，

综上所述，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种形式，宫颈糜烂的发生原因是多方面、多因素的，要预防其发生必须先从防治感染入手，尽量避免各种引起宫颈糜烂的高危因素。值得注意的是宫颈糜烂得不到及时治疗，伴发恶性肿瘤的机会将增高数倍。所以，一旦确诊为宫颈糜烂，即使没有症状，也应该积极治疗。康复治疗方法极多，各家医院均有较多经验，主要的问题是患者与医生均要有耐心与恒心，同时针对宫颈糜烂程度的不同及个体差异来选择最佳治疗方法。

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R 711.74

A

1002－7386(2015)03－0421－03

2014－10－15)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.040

项目来源:河北省中医药管理局计划课题(编号:2013195)

050035石家庄市，石家庄学院校医院(张书改);河北省石家庄长城中西医结合医院(邢风琴、解燕昭);河北医科大学第一医院(田冰儒)

解燕昭，050035河北省石家庄长城中西医结合医院; E-mail:xfqpa963@sina.com