选择性组织切除并消痔灵注射对直肠前突型便秘效果

于周满，王淑春

(1 山东大学齐鲁医院(青岛),山东 青岛 266035; 2 青岛大学医学院附属医院)



选择性组织切除并消痔灵注射对直肠前突型便秘效果

于周满1，王淑春2

(1 山东大学齐鲁医院(青岛),山东 青岛 266035; 2 青岛大学医学院附属医院)

目的 了解选择性组织切除术(TST)并消痔灵注射治疗直肠前突型便秘的临床效果及其并发症。方法 回顾性分析TST并消痔灵注射治疗直肠前突型便秘病人57例的效果和并发症。结果 57例手术顺利完成，术后近期(1个月内)痊愈56例，显效1例；术后远期(3个月后)痊愈55例，显效2例。无手术出血、肛门狭窄、肛门失禁、后腹膜及盆腔感染、直肠阴道瘘、性交痛等并发症。结论 TST并消痔灵注射治疗直肠前突伴直肠黏膜内套叠引起便秘排便梗阻综合征安全有效。

便秘；直肠前突；结直肠外科手术；直肠黏膜内套叠；治疗结果

直肠前突型便秘治疗方法较多，近年较多开展的是痔上黏膜环切术(PPH)和经肛门吻合器直肠切除术(STARR)，二者或多或少存在一定问题，甚至有严重的顽固性并发症。OMMER等[1]报道应用STARR治疗直肠前突型便秘显效率在85.7%左右。唐清珠等[2]报道STARR治疗直肠前突型便秘显效率为80.1%。选择性组织切除术(TST)是根据病变部位不同，切除病变部分组织，而保留非病变组织，尽量保存原有人体组织，是治疗痔疮的微创手术方法。直肠前突病变发生在直肠前壁直肠阴道隔，直肠后壁及两侧壁多无病理改变，因此更适合采用TST方法治疗。本文应用TST并消痔灵直肠黏膜下注射的方法治疗直肠前突伴有直肠黏膜内套叠引起的直肠前突型便秘病人57例，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

2011年7月—2013年11月，选择就诊于我院直肠前突型便秘病人57例，均为已产女性，多有手辅助排便史。年龄42～65岁，平均(54.4±11.2)岁；病程2～23年，平均(10.5±9.2)年。排粪造影检查示中度直肠前突18例，重度直肠前突39例，均有直肠黏膜内脱垂或套叠。并发骶直分离47例，会阴下降50例，混合痔29例，肛门外口狭窄9例，肛乳头状瘤6例。纳入标准[3]如下。①有下列症状3项以上，时间持续≥1年。排便困难；大便次数较少、干硬；排便时间延长；排便不尽；肛门坠胀；会阴疼痛；手辅助排便；泻剂依赖。②直肠指诊触及直肠前壁凹陷变形的直肠阴道隔薄弱区，直肠黏膜有堆积感。③排粪造影示典型的鹅头征，且钡剂不易排除，突出深度为中、重度，黏膜内套叠范围大于10 mm。④经半年以上严格内科保守治疗无效。排除标准：①直肠脱垂者；②结肠慢传输型便秘伴有直肠前突者；③肠易激综合征者；④功能性便秘、耻骨直肠肌综合征、盆底肌痉挛综合征、内括约肌失弛综合征者；⑤伴有瘢痕体质，妊娠及哺乳期妇女；⑥直肠前突伴有子宫脱垂、盆底疝等其他原因所致便秘，或经检查有内分泌、代谢性疾病及神经系统疾病者。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 术前1 d的3:00、15:00、17:00、19:00、21:00,分别给予病人庆大霉素8万单位、甲硝唑0.2 g口服，阴道冲洗，肥皂水灌肠或口服磷酸钠盐清洁肠道，术前禁饮食6 h。

1.2.2手术过程 采用腰硬联合阻滞麻醉，病人取截石位，头低10°～15°。用5 g/L聚维酮碘常规消毒肛周会阴部，留置导尿管，铺无菌巾单，然后消毒肛管及直肠下端黏膜。充分扩肛。置入肛门镜观察有无痔核，有无肛乳头状瘤、直肠黏膜脱垂情况。采用一次性开环式微创痔吻合器组件，选择单开口肛门支撑器插入肛门并固定，开口对准直肠前壁，使拟切除的直肠黏膜位于开环的窗口内，在肛管上端直肠前壁扪及凹陷变形的直肠阴道隔薄弱区，约齿线上2～5 cm用2-0尼龙线做半荷包缝合，上下两针，两针间距1.5～2.0 cm。缝合仅在黏膜下层。置入33 mm开环式微创痔吻合器，导入吻合器头端于荷包缝合上方，将荷包线打结在中心杆上、自吻合器的侧孔导出，持续牵引力度适中，旋紧吻合器，触摸无阴道后壁夹入，击发吻合。30 s后退出吻合器，处理残角。退出单开口肛门支撑器。处理并发症，对直肠黏膜松弛脱垂者行直肠黏膜下及直肠后壁侧壁肌层注射20 g/L消痔灵混合液(消痔灵+生理盐水+利多卡因)10～15 mL，对混合痔者行外剥内扎，肛乳头状瘤行切除或电凝电切。肛门内置复方角菜酸酯栓(太宁栓)，置碘附纱布引流条。

1.2.3术后处理 术后第1天拔除导尿管，肛门换药；禁食2 d后进半流质饮食，5 d后进非刺激性饮食。术后使用抗生素3～5 d。

1.3观察指标

记录术中及术后一般情况，包括手术时间，术中、术后出血量，住院时间，肛门疼痛、肛门失禁、肛门狭窄、肛门坠胀感等并发症发生情况；观察症状、体征消失情况，行排粪造影检查，判定疗效。疼痛评价标准：0度，无疼痛；轻度，疼痛轻微，不影响生活及睡眠；中度：肛门疼痛，可耐受，影响睡眠，口服止痛药；重度：肛门疼痛剧烈，不可耐受，需肌肉注射止痛药。疗效判定标准:痊愈，排便顺利，无梗阻感及肛门下坠感，排便时间<5 min，排粪造影直肠前突深度<5 mm，黏膜内套叠消失；显效，排便时有轻微梗阻感及肛门下坠感，但可排出，无需使用泻药，排便时间6～10 min，排粪造影直肠前突深度减少12～15 mm，黏膜内套叠变小；有效，排便时有轻微梗阻感及肛门下坠感，但可排出，无需使用泻药，排便时间6～10 min，排粪造影直肠前突深度减少8～11 mm；无效，便秘无明显改善，排便时有梗阻感及肛门下坠感，排便时间超过10 min，或需借助泻药排便，排粪造影直肠前突深度基本无改变。

2 结 果

2.1术中及术后一般情况

本文57例手术顺利，术中、术后无大出血、死亡病例。手术时间10～30 min，平均(16.0±2.5)min。出血量3～10 mL，平均(5.0±1.8)mL。切除直肠黏膜宽3～5 cm，长5～6 cm，深达黏膜下及部分肌层。术后住院时间为(6.7±1.3)d。术后观察7～10 d，出现肛门肿痛3例(9.7%)，无大出血、直肠阴道瘘、肛门失禁、肛门狭窄等并发症。术后疼痛情况见表1。

2.2治疗效果

所有病人术后均随访3～12个月，平均(7.0±2.6)个月。术后近期(1个月内)痊愈56例，显效1例；术后远期(3个月后)痊愈55例，显效2例。

表1 病人术后不同时间疼痛程度(例(χ/%))

3 讨 论

直肠前突是指排便时直肠前壁呈囊袋状向前方突出超过6 mm以上，而造成排便困难的一种疾病。多见于中老年妇女，是引起女性便秘的主要原因之一。直肠前突病人最常见的症状是便秘，便秘引起的肛管高压使排便时直肠向阴道膨出，导致直肠下段生理弧度改变，直肠前壁疝入阴道，促使直肠前突的发生，改变了直肠的顺应性，加重了便秘的发生。直肠前突常伴有的临床症状有排便困难、排便不尽、肛门坠胀感或梗阻感，甚至用手法辅助压迫肛缘两侧或阴道方能排出粪便，严重者需用手抠出粪便。直肠指诊肛管上端直肠前壁扪及凹陷变形的直肠阴道隔薄弱区，用力排便时前凹陷变深。排粪造影检查可见直肠壶腹部远端囊状突向前方，有“鹅头征”X线征象，按突出深度分为3度：轻度6～15 mm，中度16～30 mm，重度>30 mm。对轻度直肠前突病人我们主张不要急于做直肠前突手术，对中度直肠前突病人若有明显症状者可以做直肠前突手术，对重度直肠前突病人伴有症状者多需做直肠前突手术。直肠前突单独存在较少，经排粪造影检查显示常合并直肠黏膜内套叠和会阴下降，中重度直肠前突保守治疗效果多不理想，手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段。

STARR应用于直肠前突的治疗时切除正常的黏膜组织较多，影响肛门精细功能，可能带来肛门坠胀以及吻合口狭窄等并发症[4]。因此，探讨一种适用于非环状切除病变组织的治疗方法有十分重要的意义。TST是在PPH的基础上改进和发展的，也可以说体现了中西医结合微创治疗肛肠病的新理念。TST疗法合理地保留了黏膜桥的部位，有效地避免了PPH手术后因环行切除黏膜所带来的环状瘢痕狭窄等风险[5]，术中可以合理调节需要切除吻合的黏膜的范围，保留后壁直肠黏膜桥，最大限度地维护了肛门精细的感觉功能，有效预防吻合口狭窄。而且闭合时植入钛钉数量减少，肛门不适感和坠胀痛随之减轻，更能改善病人术后不适感。

经肛门进行TST，消除了直肠前突的囊袋结构，改善了直肠的顺应性。TST技术选用单开环针对直肠前壁病变治疗，避免了PPH技术所带来的直肠后壁人工直肠瓣及直肠环状狭窄并发症问题，减少了排便困难和肛门痛的发生，从而恢复直肠正常解剖结构、直肠容积、直肠顺应性和直肠功能，增强直肠前突抵抗排便时水平分力的能力，降低排便时的肛管高压，重建直肠壁的连续性。对直肠黏膜内脱垂，采用黏膜下层及肌层柱状注射硬化剂，通过周围组织蛋白凝固及无菌致炎作用，促使结缔组织胶原纤维大量增生，使松弛薄弱的直肠前壁黏膜与松弛下垂的直肠壁肌层硬化、粘连、固定，产生对直肠黏膜的炎性粘连、拉紧展平作用，纠正了会阴下降及黏膜脱垂，使直肠容积及顺应性进一步增强，排便时的肛管高压进一步下降。对伴有混合痔和肛乳头状瘤的病人，处理混合痔核和肛乳头状瘤，改善排便出口，使粪便排出道通常顺利。

我们认为严格选择手术适应证是重要的，要排除其他因素导致的便秘，对有手辅助排便史的病人，效果尤为明显。术中操作的重点是切除黏膜的宽度、深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度尽量宽，切除深度达黏膜下层或少许肌层，定位的要求是术后吻合口在前突的上缘，为达此目的，半荷包缝线要在前突最明显部位的上下缘，必要时可缝合三个半荷包。荷包缝线不要达肌层，过深则不宜将黏膜完全拉入吻合器套管内，尽管缝线仅达黏膜层，但吻合时牵引荷包线，实际上部分肌层已被切除并吻合。旋紧吻合器时一定要用手指触摸阴道后壁，防止阴道壁被夹在吻合器内造成直肠阴道瘘。本组病人仅有术后疼痛，均发生在有外痔切除的病人，短期内排便次数增多、排不尽感和控便力下降，无手术出血、肛门狭窄、肛门失禁、后腹膜及盆腔感染、直肠阴道瘘、性交痛等并发症。

综上所述，选择性组织切除术治疗直肠前突型便秘具有操作简单、手术安全性高、符合病理生理要求、创伤小、恢复快、病人痛苦小、效果好等优点，值得临床推广使用。

[1] OMMER A, ROLFS T M, WALZ M K. Long-term results of stapled transanal rectal resection (STARR) for obstructive defecation syndrome[J]. Int J Colorectal Dis, 2010,25(11):1287-1292.

[2] 唐清珠,子树明,顾成义,等. STARR手术治疗出口梗阻型便秘214例的临床分析[J]. 中华普外科手术学杂志:电子版, 2010,4(3):281-287.

[3] 王淑春,于周满. 选择性组织切除术与直肠黏膜环切术治疗直肠前突性便秘的临床对比观察[J]. 中国医师进修杂志, 2012,35(23):44-46.

[4] 姚礼庆,钟芸诗,许剑民,等. 吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄[J]. 中华外科杂志, 2006,44(13):897-899.

[5] 杨军,于周满. TST与PPH治疗痔病的临床对比观察[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(2):172-173,176.

(本文编辑 黄建乡)

TISSUE-SELECTING RESECTION PLUS XIAOZHILING INJECTION FOR RECTOCELE CONSTIPATION

YUZhouman,WANGShuchun

(Shandong University Qilu Hospital (Qingdao), Qingdao 266035, China)

ObjectiveTo assess the efficacy and complications of tissue-selecting resection (TSR) plus Xiaozhiling injection in the treatment of rectocele constipation (RC).MethodsA retrospective review was done in 57 patients underwent TSR plus Xiaozhiling injection for rectocele constipation.ResultsAll the 57 surgeries were successfully completed. Within one month after surgery, 56 patients were cured, one improved. More than three months after surgery, 55 were cured, two improved. No severe complications, such as intra-operative bleeding, stricture of anus, anal incontinence, retroperitoneal or pelvic infections, recto-vaginal fistula or dyspareunia, were observed.ConclusionTissue-selecting resection plus Xiaozhiling injection for rectocele constipation is safe and effective.

constipation; rectocele; colorectal surgery; indigitation; treatment outcome

2014-03-17;

2014-08-01

青岛市科技局科研立项课题

于周满(1962-)，男，主任医师。

王淑春(1969-)，女，主管护师。

R657.1

A

1008-0341(2015)01-0052-03