低剂量螺旋CT机会性筛查随诊肺孤立性结节患者的临床研究

孟丽娟 王峻 蒲骁麟 许菊青 王琳 杨舒 刘苏瑶 樊卫飞

低剂量螺旋CT机会性筛查随诊肺孤立性结节患者的临床研究

孟丽娟 王峻 蒲骁麟 许菊青 王琳 杨舒 刘苏瑶 樊卫飞

目的 探讨低剂量螺旋CT（LDCT）机会性筛查随诊肺小结节患者的临床应用价值。 方法 应用LDCT或标准剂量CT（SDCT）机会性筛查肺孤立性结节（SPN）患者884例，分为试验组和对照组。试验组440例，男303例，女137例，行LDCT检查；对照组444例，男299例，女145例，行SDCT检查。2组随诊及后续治疗策略相同。 结果 试验组依从性为98.4%（433/440），对照组为96.2%（427/444），差异有统计学意义；试验组发现肺癌68例，阳性率为15.7%（68/433），其中Ⅰa期肺癌60例，Ⅱa期肺癌8例，术后5年总生存率为86.7%（59/ 68）；有创性过度检查或治疗率为11.7%（9/77）。对照组发现肺癌62例，阳性率为14.5%（62/427），其中Ⅰa期肺癌58例，Ⅱa期肺癌4例，术后5年总生存率90.3%（56/62）。有创性过度检查或治疗率11.4%（8/70）。2组均无统计学差异。 结论 LDCT机会性筛查随诊SPN患者切实可行，患者的依从性高，诊断效率与SDCT相当。

肺孤立性结节；低剂量螺旋CT；机会性筛查

肺癌是全世界癌症死亡的主要原因［1］。由于早期肺癌没有明显症状，多数患者在进展期才能被发现，此时已错过最佳的治疗时机，疗效较差，生存期短［2］。肺孤立性结节（SPN）是指肺内单发直径＜3 cm的肿块，形状如同圆形，并不伴随有肺不张、肺炎等病变［3-4］。SPN和肺癌关系复杂，不可一概而论，常需密切随诊。由于胸片的敏感性低，CT成为最常使用的随诊方法。医学辐射暴露是CT筛查面临的主要问题之一。低剂量CT（LDCT）只有标准剂量CT（SDCT）辐射量的10%～30%［5］，从而广受关注。本研究旨在探讨应用LDCT机会性筛查随诊SPN患者，以期发现其中的早期肺癌，从而降低肺癌病死率，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 筛查对象 2010年1月至2012年8月在我院肺小结节专病门诊就诊并自愿行机会性筛查的患者884例。按随机数字分为试验组和对照组。入组标准：SPN的患者，需同时满足以下2点：（1）非钙化结节（含实性、亚实性结节）；（2）结节直径5～30 mm；（3）预估自然寿命≥2年、没有认知障碍、能够配合随访及定期到医疗机构就诊者。剔除标准：（1）5年内有癌症病史（皮肤基底细胞癌和宫颈原位癌除外）；（2）因心肺或其他原因不能耐受手术者。

1.2 筛查方法 CT扫描：LDCT组电流50 mA，SDCT组电流150mA。管电压120 kV，扫描时间0.4 s，准直器宽度5.0 mm，螺距1.5，从胸廓入口至肺底连续扫描。CT图像用肺窗和纵隔窗观察。肺窗宽1200 Hu，窗位600 Hu；纵隔窗宽400 Hu，窗位35 Hu。所有患者的CT片均由2位胸部放射学专家在不了解患者临床表现的情况下分别独立、随机阅片，意见统一为最终结果；意见不统一时由放射科主治医师及以上医师阅片共同讨论后得出。观察内容包括SPN的大小、位置、形态、密度、数目以及每幅图像伪影的有无和伪影是否影响诊断等。

1.3 随诊方案及诊断标准 直径5～30 mm非钙化结节（含实性、亚实性结节）进入随诊。实性SPN：直径5～8 mm，在第12和第24月复查；直径＞8 mm，在第6、12、18、24月复查。结节体积明确增大者行活检和（或）微创手术。亚实性SPN：纯毛玻璃样SPN者，直径＞5 mm，在第3、15、27、39月复查，结节体积明确增大或减小但出现实性成分者行活检和（或）微创手术；部分实性结节者，直径＞5 mm，在第3、第6月复查，实性成分持续存在者行活检和（或）微创手术。

肺癌诊断依据：病理诊断。病理诊断依据世界卫生组织标准；肺癌分期依据美国癌症联合委员会2009版标准。

1.4 有创性过度诊断或治疗率 有创性过度诊断或治疗率为行有创性检查或诊断措施（经皮肺穿刺活检或纤维支气管镜活检或微创手术）后明确为肺良性疾病者占全部行有创性检查或诊断的病例数的比例。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件。组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验和Fisher精确概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查人群一般资料 共入组患者884例，860例完成筛查。试验组440例，男303例，女137例，年龄62～70岁，平均（67.1±4.3）岁，行LDCT检查；对照组444例，男299例，女145例，年龄60～71岁，平均（65.2±4.7）岁，行SDCT检查。2组年龄、性别分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组433例完成筛查，7例退出，其中1例猝死，2例搬迁至外地，4例无特殊原因；对照组427例完成筛查，17例退出，3例搬迁至外地，14例无特殊原因。

2.2 筛查结果

2.2.1 患者依从性：试验组患者的依从性为98.4% （433/440）；对照组患者的依从性为 96.2%（427/ 444），2组有统计学差异（P=0.041）。

2.2.2 肺癌发现率及5年生存率：试验组发现肺癌68例，阳性率为15.7%（68/433），其中Ⅰa期肺癌60例，Ⅱa期肺癌8例，术后5年总生存率为86.7%（59/ 68）；对照组发现肺癌62例，阳性率为14.5%（62/ 427），其中Ⅰa期肺癌58例，Ⅱa期肺癌4例，术后5年总生存率为90.3%（56/62）。2组比较均无统计学差异（P=0.628，P=0.320）。

2.2.3 有创性过度诊断或治疗率：试验组发现肺良性疾病9例，分别为：机化性肺炎3例，非典型腺瘤样增生1例，错构瘤2例，纤维化结节3例；有创性过度检查或治疗率为11.7%（9/77）。对照组发现肺良性疾病8例，分别为：机化性肺炎2例，非典型腺瘤样增生1例，错构瘤1例，纤维化结节4例；有创性过度检查或治疗率为11.4%（8/70）。2组比较无统计学差异（P=0.961）。

3 讨论

SPN与肺癌特别是早期肺癌关系密切而复杂。偶然发现的肺结节是临床医生所面临的挑战之一。原因是早期肺癌隐藏其中，而大多数此类结节都是良性病变（即使是在肺癌高危人群中也是如此）［6］；要从这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。医生面临两难选择，一方面，漏诊将可能错过肺癌的可治愈阶段；另一方面，不必要的侵入性诊断及治疗手段有其相应的风险，将可能导致过度诊断和过度治疗。

尽可能早地利用现有的影像技术发现SPN中的可疑早期肺癌是现阶段提高肺癌早诊率的核心问题；LDCT是最具优势的筛查方式。目前，常用的影像检查方式有胸片、常规平扫及增强CT、LDCT、胸部MR 及PET/CT等。胸片已被证明不能提高早期肺癌的发现率；常规平扫及增强CT具有一定的放射辐射，不适合筛查；MR检测成本高且对于SPN并无明显优势；PET/CT检测成本极高且对于早期肿瘤的假阴性率高，同样不适合筛查。LDCT通过降低管电流可降低CT辐射，由于肺为含气组织，自然对比度高，因此可以保证图像的清晰度而不影响诊断信息。研究显示胸片∶LDCT∶SDCT辐射比为1∶75∶350。可见，LDCT具有SDCT的优势，并大大降低了放射辐射，是目前最具优势的筛查方法。目前国内外研究表明LDCT筛查肺癌高危人群敏感性显著高于胸片，与SDCT相当。我们既往的研究表明LDCT较胸片相比能够发现更多的肺癌［7］。

目前国际上的筛查有2种模式：自然人群筛查和机会性筛查。自然人群筛查也称无症状人群筛查。多数是由国家相关部门或组织出面，以各种手段促使符合筛查条件的全部人群（或社区、单位），在规定的较短时间内参与筛查。“机会性筛查”也称伺机性筛查或个体筛查或个案筛查，是一种临床筛查、面对面的检查，可以是受检者主动找医生，也可以是医生根据受检者的危险水平决定筛查［8］。机会性筛查是一种基于临床的肿瘤筛查模式，在医院、社区门诊面向就诊者及体检个体开展“个体筛查”，方法简便实用。这种筛查是针对个体的，故无法判断筛查是否可降低某一人群或地区的肿瘤发病率。事实上，由于各国用于卫生领域的花费极高，一些发达国家如日本、德国、法国、意大利、比利时等也在开展这一项目。目前机会性筛查常用于宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌、前列腺癌、结肠癌等［8-10］。肺癌领域未见报道。

SPN患者结节性质不明确，贸然地活检或手术显著增加有创性过度检查或诊断率，放之不管将会错过肺癌的早期阶段，需要多次随诊及多次CT从影像方面提供结节生长信息。我国人口老龄化问题突出，从临床经验来看，随着年龄增大，肿瘤发病率也随之升高，所以对于老年 SPN更要密切关注其结节的良恶性［11］。

本研究将LDCT筛查与机会性筛查相结合应用于SPN人群，通过密切的随诊，判断结节增长情况，并获得结节增长的证据，由于结节增长是肺癌临床侵袭性的表现，通过这种方法，我们降低了假阳性率及过度诊断的风险。研究结果显示：LDCT组患者依从性极佳，优于SDCT组。在诊断及治疗效率方面，LDCT组与SDCT组相当，LDCT组和 SDCT组阳性率分别为15.7%和14.5%，术后5年总生存率分别为86.7% 和90.3%，显著降低了肺癌病死率，同时，2组都将有创性过度检查或治疗率控制在较低水平。研究结果提示LDCT机会性筛查随诊SPN患者切实可行，患者的依从性高，诊断效率与SDCT相当。LDCT机会性筛查随诊SPN值得进一步研究。

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［3］ Zheng B，Zhou X，Chen J，et al.Amodifiedmodel for preoperatively predictingmalignancy of solitary pulmonary nodules：an Asia cohort study［J］.Ann Thorac Surg，2015，100 （1）：288-294.

［4］ Zhao Q，Shi CZ，Luo LP.Role of the texture features of images in the diagnosis of solitary pulmonary nodules in different sizes［J］.Chin J Cancer Res，2014，26（4）：451-458.

［5］ National Lung Screening Trial Research Team.The National Lung Screening Trial：overviewand study design［J］. Radiology，2011，258（1）：243-253.

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［11］罗清泉.老年孤立性肺结节临床处理选择［J］.实用老年医学，2014，28（8）：621-624.

Clinical study of low-dose spiral CT used to opportunistically screen patients with solitary pulmonary nodules

MENG Li-juan，WANG Jun，PU Xiao-lin，XU Ju-qing，WANG Lin，YANG Shu，LIU Su-yao，FANWei-fei.Department of Hematology and Oncology，Jiangsu Institute ofGeriatrics，Nanjing 210024，China

Objective To investigate the diagnostic value of low-dose spiral CT（LDCT）for solitary pulmonary nodules. Methods 884 participants with solitary pulmonary nodules were random ly divided into two groups：the experimental group（n=440），303 male，137 female，receiving LDCT examination；the control group（n=444），299 male，145 female，receiving standard-dose spiral CT（SDCT）examination.The two groups received the same strategy of treatment and follow-up. Results The patients compliance rate was 98.4%（433/440）and 96.2%（427/444）in the experimental group and control group，respectively.The difference was significant.In experimental group，68 cases were diagnosed as lung cancer，including 60 cases of stageⅠa，8 cases of stageⅡa；The positive ratewas 15.7%（68/433）；The postoperative 5-year overall survival rate was 86.7% （59/68）；Invasive excessive examination/treatment rate was 11.7%（9/77）.In control group，62 cases were diagnosed as lung cancer，including 58 cases of stageⅠa，4 cases of stageⅡa；The positive ratewas 14.5%（62/427）；The postoperative 5 years overall survival ratewas90.3%（56 of62）；Invasive excessive examination/treatment rate was 11.4%（8/70）.There were no significant differences between the two groups. Conclusions The combination of LDCT screening and opportunistic screening for solitary pulmonary nodules is feasible，with high patient compliance and high diagnostic efficiency，equivalent to SDCT.

solitary pulmonary nodules；low-dose spiral CT；opportunistically screening

R 563

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.011

2015-06-20）

江苏省卫生厅课题资助（Q201202）；江苏省干部保健局课题（BJ13015）

210024江苏省南京市，江苏省老年医学研究所血液肿瘤科

樊卫飞，Email：fwfei1974@126.com