血清肌酸激酶升高3例分析

闫静 黄晓丽 甘华田

·病例报告·

血清肌酸激酶升高3例分析

闫静 黄晓丽 甘华田

肌酸激酶（CK）催化肌酸和腺苷三磷酸或磷酸肌酸和腺苷二磷酸之间的磷酸转移的可逆性反应，所产生的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。临床上CK及其同工酶和亚型的测定主要用于心肌、骨骼肌和脑疾病的诊断和鉴别诊断及预后判断［1］。高CK血症是指血清CK值＞正常值高限的1.5倍［2］，其在临床中并不罕见，现将3例血清CK升高的老年病例报道如下。

1 病例资料

病例1，女，71岁，因腰腿痛2年入院。2年前患者出现颈肩、腰背、双腿后部疼痛，于外院诊断颈椎病、腰椎间盘突出；7月前出现大腿及臀部疼痛，坐姿变换为站姿时困难，行走不受限，反复行推拿理疗无效，拟手术。术前查心肌标志物：CK同工酶（CK-MB）90.28 ng/m l，肌红蛋白（MYo）1589 ng/m l，肌钙蛋白-T （TNP-T）330.1 pg/ml。患者无心悸、胸闷、胸痛等不适，为进一步诊疗至我院。入院查体：神志清楚，自主体位，双侧颈部淋巴结肿大，胸、肺、腹部未见明显异常，双上肢、双下肢近端肌力4级。辅助检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）172.0 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）235 IU/L，CK 3426 IU/L，CK-MB113.70 ng/m l，MYo 1244 ng/m l，TNP-T 282.7 pg/ml。心电图示：窦性心律，无明显ST-T段改变；心内科急会诊不排除非ST段抬高型心肌梗死，给予抗凝、抗血小板、改善心肌供血等治疗。治疗中随访肌酶、心肌标志物、心电图无明显变化。冠脉CT未见明显异常，故排除心肌梗死，考虑多发性肌炎可能。所有自身抗体检查无异常；甲状腺功能无异常；肌电图示：肌源性损害；右上臂三角肌活检提示符合多肌炎表现；颈部淋巴结活检示：肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色检查见抗酸杆菌。最后确诊为多发性肌炎。建议患者在积极抗结核治疗的基础上予以激素及免疫抑制剂的治疗。因患者肝功能损害，故先予以患者保肝治疗，待肝功能好转后，计划予HL2EO抗结核治疗及激素、免疫抑制剂治疗。后因经济原因患者回当地医院治疗。9月后电话随访恢复良好。

病例2，男，92岁，因突发幻觉，双下肢无力伴咳嗽、咳痰1 d入院。患者1 d前无明显诱因出现幻觉，以视幻觉为主，伴语言混乱无逻辑、双下肢无力、咳嗽、咳少量白色黏液痰，无抽搐、大小便失禁，无胸痛、心悸、肌痛等不适。既往有人格障碍、腔隙性脑梗死、老年痴呆病史。入院查体：体温37.6℃，神志清楚，急性病容，双肺呼吸音粗，左肺闻及湿啰音，胸、腹部查体无异常，双下肢肌力3级。入院检查血常规：红细胞计数（RBC）3.91×1012/L，血红蛋白（HB）127 g/L，白细胞计数（WBC）8.22×109/L，中性分叶核粒细胞百分率（NEUT）79.5%；ALT 25 IU/L，AST 55 IU/L，CK 7379 IU/L，CK-MB 59.01 ng/ml，MYo＞3000 ng/m l，TNP-T 32.9 ng/L。入院后连续心电图及心肌标志物复查无动态变化；头部CT示：双侧大脑半球多发斑点状稍低密度影，缺血梗死灶可能；所有自身抗体检查无异常；甲状腺功能检测无异常；患者不规律服用阿托伐他汀钙1年，未同时服用抑制CYP3A4活性的药物；胸部CT示“双肺散在感染，双侧胸腔少量积液”。结合患者病史排除急性冠脉综合征、急性脑血管病变、甲状腺功能低下及他汀类药物肌损害所致CK升高可能，多考虑患者因肺部感染诱发CK升高及精神障碍。经抗感染治疗，患者肺部感染基本控制，症状明显改善。复查血常规：WBC 5.04×109/L，NEUT 66.5%，CK及相关肌酶下降至正常。

病例3，男，88岁，因反复咳嗽、咳痰1 d入院。1 d前患者因受凉出现咳嗽、咳痰，伴全身乏力，无胸闷、胸痛等不适，为求诊疗至我院。入院查体：体温36.8℃，神志清楚，自主体位，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿啰音；胸、腹部及神经系统检查未见异常。既往有高血压20年，目前规律服用厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平片治疗；患有红细胞再生障碍性贫血＞7年，规律服用环孢素治疗；患有心绞痛3年多，规律服用氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗。入院检查血常规：RBC 2.65×1012/ L，HB 85 g/L，WBC 6.64×109/L，NEUT 78.5%；降钙素原（PCT）0.09 ng/L；ALT 18 IU/L，AST 20 IU/L，CK 794 IU/L，MYo 658.8 ng/m l，CK-MB 3.98 ng/L，TPN-T 70.6 ng/L。胸部CT示：双肺纹理增多，散在模糊斑片影及条索影。考虑肺部感染诱发CK轻度升高。入院行抗感染、止咳化痰等治疗，患者咳嗽、咳痰症状缓解。3 d后复查血常规，WBC及NEUT%恢复正常。入院第4天患者开始出现全身乏力伴双下肢无力、酸痛，肌力2级，CK及其他肌酶进行性升高，尿沉渣分析：红细胞10个/μl；连续心电图及心肌标志物复查无明显动态变化；所有自身抗体及肿瘤标志物无异常；甲状腺功能检测无异常；肌电图：双下肢所检肌肉、神经未见异常。下肢肌肉MRI提示：双下肢大腿、小腿多组肌肉、双侧臀部肌肉及邻近软组织内斑片状长T2信号影，以右下肢为著，性质？炎性病变？下肢肌肉活检：未见确切炎性肌病改变。结合患者病史排除急性冠脉综合征、多发性肌炎（PM）等原因所致CK升高，考虑患者CK升高是阿托伐他汀钙及环孢素联合应用所致的横纹肌溶解症及肝损害。停用阿托伐他汀钙，并行护肝、补液及碱化尿液等治疗后患者CK及相关肌酶逐渐恢复正常，下肢酸痛及乏力明显改善，肌力逐渐恢复。

2 讨论

CK广泛分布于全身，在骨骼肌含量最高，其次是心肌和脑。CK是由M和B2类亚基组成的二聚体。欧洲神经病学联盟定义高CK血症为：血清CK值＞正常值高限的1.5倍［2］。高CK血症按病程可分为急性和慢性高CK血症；按临床表现可分为症状性和无症状性孤立高CK血症；按照病因可分为肌病性和非肌病性高CK血症。肌病性病因主要包括肌营养不良、代谢性肌病、先天性肌病、药物或毒物所致、炎症性肌病、内分泌性肌病、离子通道病及携带者（抗肌萎缩蛋白病），非肌病性病因主要有心肌损伤或坏死、脑部疾病与脑损伤、恶性高热、种族、性别、剧烈运动、创伤、感染（病毒、细菌、支原体等）、特发性高CK血症及运动神经病及周围神经病［3-5］。

本文3例高CK血症的病因依次为PM、肺部感染及他汀类药物所致的横纹肌溶解症。PM是特发性炎症性肌病中最常见的一种，主要临床症状为对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清肌酶增高及肌电图的异常，常见骨骼肌无力、肌痛，继之产生肌肉萎缩。我国PM的发病率尚不清楚，国外报告的发病率约为（0.6～1）/万，女性多于男性。PM的诊断依据1975年Bohan/Peter建议的PM/DM诊断标准。即符合以下（1）～（4）条中的任何3条：（1）对称性近端肌无力；（2）肌肉活检异常；（3）血清CK升高；（4）肌电图肌源性损害［6］。PM的治疗遵循个体化原则，具体治疗包括糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉滴注免疫球蛋白及血浆置换等。

肺部感染是老年常见疾病，肺部感染伴CK升高并不少见。郑秋甫等［7］的研究认为老年呼吸道感染可致CK升高，其特点为患者伴有发热，且多于发热后第1～2天升高，第3～4天内降至正常，个别第5～6天内降至正常。可能原因是肺、胃肠道及甲状腺等组织本身含有少量的CK，当这些组织发生病变时就会释放CK入血，另外可能与患者畏寒、寒颤致肌肉颤抖，细菌感染致轻微心肌炎等有关。Blanco等［8］的研究认为感染性横纹肌溶解综合征更易发生在老年人群中，这是因为相对年轻人而言，老年人活动量少，免疫力差，有些老年人甚至长期卧床，极易并发感染性疾病，而感染性疾病多伴有发热、甚至肌肉颤抖，加之四肢骨骼肌长期处于相对缺氧状态，极易造成肌损伤甚至出现横纹肌溶解症。极早控制感染是防止造成肌损伤的根本措施。

横纹肌溶解症是横纹肌细胞坏死后，MYo、CK等细胞内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤综合征［9］。主要表现为血清CK升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌肉疼痛或无力症状。横纹肌溶解症的推荐诊断依据为：（1）有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；（2）血清CK异常升高；（3）MYo血症或MYo尿；（4）肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎性反应）检查。符合（1）～（3）条即可确定诊断；第（4）条有助于鉴别诊断［10］。他汀类药物对横纹肌有直接毒性作用，都存在引发横纹肌溶解的风险，单用引起横纹肌溶解的发生率为0.1%～0.5%，联合用药发生率升高至0.5%～2.5%［11］。他汀类药物能引起严重的横纹肌损害，药物相互作用是其主要的危险因素之一。他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A （HMG-CoA）还原酶抑制剂，其代谢主要依靠CYP3A4，因此抑制CYP3A4活性的药物均能影响他汀类药物的代谢而使其血药浓度升高，从而可能导致横纹肌溶解症。环孢素属于CYP3A4抑制剂，一方面能降低他汀类的清除速率，使他汀类药物血药浓度升高，另一方面能提高他汀类药物对肌细胞敏感性。

为防止误诊为CK升高而进行不必要的检查或使真正的肌肉损害漏诊，意大利肌病协会［12］及欧洲神经病学联盟［2］分别于2006年及2010年制定了无症状性及轻微症状高CK血症的诊断指南。无症状性或症状轻微的高CK血症属于肌源性肌病。症状轻微性高CK血症为不伴肌病的客观体征（肌无力、萎缩、假性肥大及肌强直）但有非特异性的、模糊的神经肌肉症状（如肌痛、疲劳、运动不耐受等）的临床综合征；无症状性高CK血症仅表现为CK增高但无神经肌肉症状和体征。诊断无症状和轻微症状性高CK血症首先要考虑到种族、性别、年龄、剧烈运动、药物（他汀类、贝特类、抗精神病药物、某些β受体阻滞剂、秋水仙碱、齐夫多定及异维甲酸）、外伤（包括肌电图检查或反复肌肉注射）、手术、中毒（乙醇、可卡因等）以及非神经肌肉肌病（内分泌性疾病、病毒性疾病、代谢性疾病、慢性心脏病及恶性高热综合征等）；要询问遗传性肌肉疾病、CK水平增高或恶性高热的家族史；对高CK血症的患者行神经传导及肌电图检查以明确有无周围神经病；CK增高的患者如果具备以下至少1项，建议其进行肌肉活检以明确诊断：（1）肌电图异常（肌源性）；（2）血清CK≥正常值高限的3倍；（3）患者年龄＜25岁；（4）运动可诱发疼痛或运动不耐受；（5）CK增高但＜正常上限的3倍的女性。在临床工作中，以上诊断步骤同样适用于症状性高CK血症的诊断。面对高CK血症的老年患者，临床医生更应该明确哪些因素是导致CK升高的危险因素，尽早发现并去除病因，避免CK持续异常升高致急性肾损害等严重并发症的发生。

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B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.027

2015-01-17）

610000 四川省成都市，四川大学华西医院老年医学中心