带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折

杨小军，郭锦明，刘 俊，严宏生，章 斌，陈志江

(如皋市博爱医院骨科，江苏 如皋 226500)

带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折

杨小军，郭锦明，刘 俊，严宏生，章 斌，陈志江

(如皋市博爱医院骨科，江苏 如皋 226500)

目的探讨带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法23例髌骨骨折患者，均为新鲜闭合性骨折，其中横形骨折10例，粉碎性骨折13例；伤后手术时间：1～8 d，平均4.25 d。均采取带孔骨针加钢缆治疗，术后第2天开始康复锻炼。结果23例均获随访4～24个月(平均13个月)，切口无感染，均一期愈合，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均4个月。无骨折移位，无骨针钢缆松动、脱落、断裂及皮肤刺激症状等并发症。膝关节功能按Bostman评分标准评价：优15例，良7例，可1例。结论带孔骨针加钢缆内固定是治疗髌骨骨折行之有效的方法，适用不同类型的髌骨骨折，具有操作简便、固定确切、手术损伤小、并发症少、可早期功能锻炼的优点。

髌骨骨折； 骨针加钢缆； 内固定

髌骨骨折是常见的关节内骨折，传统张力带钢丝及克氏针内固定治疗往往需要外固定辅助，对膝关节功能恢复存在一定影响，常出现骨折再移位，内固定失效、排异、感染、皮肤刺激症状等并发症，约有40%的患者遗留不同程度的膝关节功能障碍[1]。随着新材料的发现、新技术的推广，带孔针缆系统内固定逐渐被临床医师认同。如皋市博爱医院2011年10月至2013年12月，应用带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折23例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

髌骨骨折患者23例，男14例，女9例，年龄22～78岁，平均53岁。致伤原因：车祸伤7例，摔倒伤13例，高处摔落伤2例，他人打伤1例。均为新鲜闭合性骨折。横形骨折10例，粉碎性骨折13例。其中合并颅脑外伤、胸部外伤各1例。伤后手术时间：1～8 d，平均4.25 d。

1.2 手术方法

麻醉成功后，驱血、止血带充气，膝下垫枕抬高约30°。取膝前正中纵行直切口，自髌骨近端顶点到胫骨结节连线，长约5～6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露骨折处。清除骨折断端血肿及嵌插的软组织，生理盐水冲洗创腔，骨折复位并确认关节面平整后点状复位钳临时固定。根据髌骨的长度及骨折的类型选择合适的固定骨针及方法，骨针尾孔平髌骨缘，尖端露出髌缘3～4 mm。横形骨折用两枚带孔骨针加钢缆“8”字固定。2根带孔骨针自髌骨下极内外侧分别贯穿上极，骨针尾孔平髌骨下极，一根钢缆穿过骨针尾孔后，经髌骨前侧交叉至髌骨上极环绕骨针呈“8”字，上下极均贴近髌骨缘经髌韧带内导出钢缆，钢缆头端于髌前反方向交叉穿过束缚器，收紧器收紧钢缆，C臂机X线透视证实骨折端位置良好，关节面平整后夹闭束缚器锁定。如为粉碎性骨折，则用2枚以上骨针加钢缆环形固定，从髌骨四周进针，将钢缆穿过尾孔，钢缆呈反向交叉于髌骨边缘收紧后夹闭束缚器锁定。钢缆剪紧贴束缚器剪除多余钢缆并包埋，逐层缝合切口并包扎。

1.3 术后康复

术后第2天开始指导患者膝关节自主伸屈功能锻炼、股四头肌锻炼，以及足踝关节的功能活动，必要时辅以CPM机辅助功能锻炼，预防血栓的同时促进膝关节的功能恢复(牢固稳定的内固定可以更加放心地进行功能锻炼)。2周内屈膝大多可以达到90°，术后4周鼓励下床负重活动。

2 结果

23例均获随访4～24个月(平均13个月)，切口无感染，均一期愈合，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间为3～6个月，平均4个月。无骨折移位，无骨针钢缆松动、脱落、断裂及皮肤刺激症状等并发症。膝关节功能按Bostman评分标准评价[2]：优15例，良7例，可1例。

典型病例：患者女性，52岁，摔倒伤致左侧髌骨骨折，伤后5 d手术治疗，术后未予外固定，积极功能锻炼，膝关节功能康复正常。14个月后内固定物牢固稳定，骨折愈合良好，见封四图1。

3 讨论

髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能，维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能。髌骨骨折属于关节内骨折,由直接或间接暴力所致,常伴有伸膝装置断裂,造成骨折近端明显移位。当髌骨关节面不平整程度超过2～3 mm时,可能导致创伤性关节炎的发生[1]。

影响髌骨骨折预后的因素有：1)髌骨关节面复位不佳、不平滑；2)内固定不坚强。手术治疗的原则:1)尽可能保留髌骨；2)充分恢复其后关节面的平整；3)修复股四头肌扩张部分的横形裂伤；4)早期锻炼股四头肌；5)在可能条件下,早期练习膝关节伸屈运动,通过关节面的模造,使髌股关节恢复吻合[3]。因此，术中要力争使骨折解剖复位，恢复关节面平滑，修复伸膝装置，并给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。传统的治疗方法包括克氏针张力带、螺钉张力带、镍钛记忆合金髌骨爪、聚髌器等，这些方法均取得了一些临床效果。但大量的临床实践中发现，这些方法往往存在一定的局限性，如粉碎性髌骨骨折不能很好地解决，有的甚至出现不同程度的合并症，同时需要外固定，对膝关节功能恢复不能达到满意的期望值。

近年来不少学者[4-5]应用带孔针缆系统治疗髌骨骨折，取得满意的疗效。带尾孔针缆系统则利用带有尾孔的骨针与线缆有机组合成整体，适用于各种类型髌骨骨折，能把骨折块聚在一起，同时用不同直径带尾孔骨针可以将线缆牢固地固定在髌骨边缘。此固定方式符合髌股关节的生物力学要求，能承受髌骨骨折术后膝关节早期功能锻炼中股四头肌的屈伸张力。本组23例，其中13例(占57%)为粉碎性骨折，复位固定均满意。近年来，带孔骨针加钢缆的应用有逐渐取代传统张力带钢丝及髌骨爪的趋势，成为内固定治疗髌骨骨折主要方法。

带孔骨针加钢缆内固定系统治疗髌骨骨折的特点。钢缆与钢丝相比，其抗拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损能力较强，可控制力量，能保证固定强度。钢缆硬度与骨皮质相近，抗磨能力强、柔软性好，拉紧后紧贴骨质，不易断裂。通过专有器械操作，控制环扎力量，既保证固定效果的同时，又避免拉力过大而切割骨质。骨折的愈合需要骨折断端骨折块之间进行加压的同时维持骨折断端之间的稳定性，而钢缆加带孔骨针内固定治疗髌骨骨折，在骨针维持骨折断端稳定的基础上，钢缆形成张力性加压，从而达到多位固定的作用。

带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折中的优点：1)符合张力带原则，将张力转变为压应力，增加了术后稳定性，更符合生物力学内固定的原则。2)操作简便。带孔骨针和克氏针一样应用方便，有不同的长度和直径供选择，用电钻钻入骨质内，尾端可用手任意折断。3)固定确切、牢靠。针与缆的连接既防止了针的退出，又防止了钢缆的滑脱和在髌骨表面的移位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。4)针和缆对髌周及髌前的软组织刺激小。针头部不需露出髌骨皮质外很长(一般在3～4 mm)，尾部基本平骨皮质，钢缆交叉后又通过束缚器固定并贴附于髌骨表面，最大限度地减少了对周围软组织的刺激。5)手术创伤小。钢缆的专用导入针从股四头肌腱、髌腱中穿出，不需纵行切开，减少了手术中的创伤，减少了出血及感染的机会。6)具有内固定和外固定的双重作用，术后不需要外固定，可以早期功能锻炼，可预防发生关节粘连或关节炎。

髌骨骨折手术的并发症有伤口愈合不良、感染、疼痛、植入物失败、创伤性关节炎和膝关节功能障碍等。术中应严格按操作规程，尽可能防止上述并发症的发生。1)切口选择髌前正中纵行切口，应在深筋膜和伸肌之间解剖；皮肤和皮下筋膜之间的组织层不要分离；正确地应用皮肤拉钩，以免影响血供，发生切口边缘的坏死。纵开切口可避免损伤隐神经的髌下支，利于膝关节的早期锻炼，利于日后有可能的关节置换[6]。2)骨针位于骨质的中央，在横形骨折的固定中，两骨针进针点取髌骨中外、中内1/3—1/4之间[7]，起到防止旋转和成角的作用。3)针尾尽可能靠近髌骨缘；针头部不要保留过长；钢缆拉紧时力量要适中，避免对骨质的切割；钢缆锁定束缚器应贴附于髌骨表面，减少术后对周围软组织的刺激。4)钢缆锁定束缚器夹闭前确认关节面平滑。钢缆收紧后X线透视见复位良好后再夹闭锁定，一旦锁定，束缚器不能拆开，需剪断钢缆，更换一根新的钢缆重新固定。5)骨针带孔尾端的方向：根据以往克氏针张力带固定的经验，克氏针滑脱较常见的是向近端滑脱[8]。针缆内固定系统虽可避免固定针的滑脱，但将针的头端向近端置入似乎合理些。一般情况下，术者在患者的右侧，右手操作电钻将骨针向近端打入要顺手一些。本组23例中，仅6例是相反方向置针的，未出现针缆松脱现象。笔者认为针的方向无严格要求，仅视操作上的方便。由于本组样本比较小，需作进一步大样本研究。6)强调早期功能锻炼，术后第2天即开始膝关节的屈伸活动。

总之，带孔骨针加钢缆内固定治疗髌骨骨折是行之有效的方法，适用不同类型的髌骨骨折，符合生物力学内固定的原则,具有操作简便、固定确切、手术损伤小、并发症少、可早期功能锻炼的优点。

[1] 王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解[J].中国骨伤，2010，23(2)：125-127.

[2] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：223-224.

[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：1391.

[4] 范卫星，宁伟宏，李佳，等.带孔骨针和钢缆内固定系统治疗髌骨骨折[J].浙江创伤外科，2013，18(4)：529-530.

[5] 赖爱宁,黄飞,宋昱庆,等.带尾孔针缆与线缆环扎治疗髌骨骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2013，16(3):312-314.

[6] 侯晓进，鲁娅妮，康彦文，等.膝前正中直切口髌骨爪联合髌囊环扎治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(7)：653-654.

[7] 赖爱宁，黄飞，王佳孜，等.两种线缆不同内固定方法治疗髌骨骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(7)：641-643.

[8] 张大刚，李箭.髌骨骨折的手术治疗现状[J].四川医学，2008，29(2)：244-246.

(责任编辑：钟荣梅)

2015-03-24

R683.42

A

1009-8194(2015)12-0031-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.013