12导联动态心电图和常规心电图在早期复极综合征诊断中的对比分析

王蓉

12导联动态心电图和常规心电图在早期复极综合征诊断中的对比分析

王蓉

目的 比较12导联动态心电图和常规心电图对早期复极综合征(early repolarization syndrome,ERS)的检出率，揭示前者对ERS的诊断价值。方法 对3 967例12导联动态心电图资料进行回顾性分析，严格按照诊断标准，利用上述两种心电检查手段筛查ERS。比较并分析两种不同导联连接方式下心电图ST段和T波各自的差异。结果 12导联动态心电图共筛选出ERS患者81例，检出率2.04%，其中男73例(90.12%)、女8例(9.88%)，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)；31～45岁年龄组检出率比其他年龄组高。而81例中常规12导联心电图已经诊断并拟诊为ERS者9例(检出率0.23%)。结论 12导联动态心电图对ERS的检出率高于常规12导联心电图，能更好地反映该病的心电图特点，尤其是ST-T段的特征性变化及其与心率、患者自觉症状之间的关系，因此对ERS有一定的临床诊断价值。

早期复极综合征；动态心电图；常规心电图

长期以来,早期复极综合征(early repolarization syndrome, ERS)被认为是正常心电图的变异，在人群中很常见，检出率高达1%～13%[1]。由于该病的发生机制尚未完全明确，临床上易与不稳定心绞痛、超急性期心肌梗死、急性肺栓塞、Brugada综合征、急性心包炎、高钾血症等有类似心电图表现的其他疾病相混淆。本文对我院近年来12导联动态心电图诊断的81例ERS患者进行观察分析，以期为临床诊断和鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2014年2月我院3 967例12导联动态心电图资料进行回顾性分析，其中男2 892例，女1 075例，年龄16～68(37±12)岁。所有病例均询问病史，完善临床检查(如心电图、心脏超声、心肌酶学、X线、血生化、电解质等)，排除器质性心脏病、电解质紊乱、高血压、糖尿病等，以及可致ST-T病理性改变的相关因素。

1.2 方法

采用TLC 4000型12导联动态心电图仪(秦皇岛市康态医学系统有限公司)进行12导联24 h动态监测，由受检者本人详细记录24 h生活日志(如活动、休息时间，感觉不适的起止时间)。对所有3 967例患者行12导联动态心电图检查前，先描记平卧位12导联常规心电图(使用北京美高仪12导联全自动电脑心电分析仪)。

12导联动态心电图连接方式如下：肢体导联分别在左、右锁骨下窝对应于三角肌上沿的中部，距锁骨下缘2 cm处和左、右腋前线上肋骨下缘与髂嵴连线的中点处放置电极；胸导联与常规12导联心电图胸导联连接方式相同。由专业人员测量两种不同连接方式描记的心电图ST段和T波，比较并分析二者的差异。

1.3 诊断标准

ERS的诊断标准依据《卫生专业技术资格考试指导：心电学技术》[2]，其相应的心电图表现如下：① R波降支与ST段连接最早部位出现J波(J点)；② 至少连续2个前胸导联ST段自J波(J点)后60 ms呈弓背向下(即凹面向上)抬高，常在V2～V5导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现明显，V3、V4导联中胸导联最为多见，前胸导联抬高可达0.2～0.6 mV，肢体导联ST段抬高一般≤0.2 mV；③ T波高耸，双支不对称(上升支缓慢，下降支陡直)，前胸导联振幅可达1 mV，但是极少超过1 mV；④ ST段抬高不伴对应导联的ST段下移；⑤ 心电图动态演变表现为ST-T改变可持续存在，但在运动(尤其是有氧运动)、体力劳动、情绪波动等应激状态下可出现心率加快且ST段暂时回落到基线水平。在排除器质性疾病的基础上，此时可诊断为ERS。

1.4 统计学处理

使用SPSS 10.0统计软件对数据资料进行分析，对心率变化与ST段改变作相关性分析。检出率=检出例数/受检例数×100%。

2 结果

2.1 12导联动态心电图和常规12导联心电图 导联连接方式对比分析

在两种连接方式下，共有80例检出ST-T差异，其中肢体导联58例(72.5%)、胸前导联22例(27.5%)，可见ST-T差异主要体现在肢体导联上。在ST段改变上，二者的一致率为95.16%。T波一致性为95.24%；T波一致性是指在QRS主波向上的导联上，T波的方向一致、形态大致相同且电压变化均在正常范围内。相较于常规12导联心电图，12导联动态心电图所反映的ST-T改变更为显著。

根据诊断标准，在3 967例患者中共检出81例ERS，检出率2.04%。81例中常规12导联心电图已经诊断并拟诊为ERS者9例(检出率0.23%)，在12导联动态心电图中均有ST-T改变。诊为ERS者12导联动态心电图有ST-T改变，而常规12导联心电图导联无ST-T改变8例(V2～V5导联3例，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联5例)。12导联动态心电图的ERS检出率显著高于常规12导联心电图。

2.2 12导联动态心电图ERS表现

本组3 967例患者中，12导联动态心电图检出ERS 81例，其中男性占90.12%(73/81)，女性占9.88%(8/81)，二者比较差异有统计学意义(χ2=12.41，P<0.01)。观察81例ERS患者的12导联动态心电图，可归纳出如下特点：① 白天安静、休息及夜间睡眠时心率普遍较缓慢，活动、恐惧、生气、兴奋时心率加快。24 h心率41～156次/min，平均心率59～75次/min。当心率<65次/min时，ST段抬高≥0.2 mV(本组部分病例夜间睡眠时高达0.45 mV)，伴尖峰型J波(亦有表现为R波下降支切迹)，T波高耸直立；心率65～80次/min时，ST段抬高0.1～0.2 mV，T波略高耸；心率81～89次/min时，ST段逐渐下降，T波电压明显降低；心率≥90次/min时，ST段进一步下降(可接近等电位线)，T波正常、双相、相对低平。上述改变提示心率越慢，J波(J点)、ST段抬高，T波高耸改变越明显；心率越快，J波(J点)变小或消失、ST段向等电位线下降、T波振幅减小越明显。② ST-T改变在12导联均可见，胸前导联ST段抬高可单独出现，V2～V5导联表现明显，V3、V4导联中胸导联最为多见；但肢体导联ST段抬高则常伴有胸前导联抬高，同时出现的导联也没有固定在V1、V2、V4～V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，说明ERS心电图表现是不稳定的、多样化的。③ 运动时降低的ST段在休息及运动恢复期均逐渐恢复原心电图特征，ST段抬高或回落时每个人的临界心率不同；④ 异丙肾上腺素可以减小甚至使特发性ST段抬高幅度消失，而普萘洛尔则可加大ST段抬高幅度。

2.3 12导联动态心电图ERS临床特征

本组81例ERS患者的年龄在16～68(37±12)岁，其中31岁以下占18.52%(15/81)，31～45岁占70.37%(57/81)，45岁以上占11.11%(9/81)。31～45岁年龄组检出率高于其他年龄组。ST段抬高可持续数月至多年不变，每次检查时ST段的抬高程度可出现较大变化；随着年龄的增长，ST段抬高程度可逐渐减轻，但无法回到基线。81例中出现头晕59例(72.84%)、心悸57例(70.37%)、胸闷55例(67.90%)、胸痛53例(65.43%)、疲劳乏力21例(25.93%)、晕厥1例(1.23%)，无任何症状10例(12.35%)，其中头晕、心悸、胸闷、疲劳乏力在有氧运动(如跑步、游泳等)进行时或进行后尤为明显。全部病例均经系统检查排除病理性ST-T改变。本组病例J波(J点)、ST-T改变与头晕、胸闷等心前区不适的自觉症状无明显相关；症状发作时，心肌酶学及相关蛋白等检查未见异常；服用硝酸甘油不能缓解，症状明显的服用安定可以缓解。未出现水平型或下斜型ST-T缺血性动态改变。

3 讨论

12导联动态心电图具有操作简便快捷、记录时间长、实用性好、无创且价格低廉等优点，为各种心血管疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估提供了详实的依据，也是临床上不可缺少的重要资料[3]。12导联动态心电图在心律失常、ST段及T波的诊断方面有独到之处，然而目前临床上大多采用常规心电图的诊断方法和标准[3-4]。应用12导联同步心电图机时，在相同体位下可描记两种不同导联连接方式的心电图并加以对比，从而更能反映出导联电极位置不同所引起的心电图差异，排除其对诊断的干扰。本组资料显示：12导联动态心电图和常规12导联心电图的ST-T差别主要体现在肢体导联上，且前者较后者ST-T改变更显著。考虑与两种连接方式有关，肢体导联的差别大于胸前导联。比较两种心电图导联方式，QRS波群电压存在较大差别。QRS波群反映的是心室除极，而ST-T反映的是心室复极，心室的除极变化必然在一定程度上影响心室复极。

ERS综合征以心率较慢时特发性ST段抬高为特征性表现，大部分学者认为其复极期末跨壁电压梯度不足以引起部分心外膜动作电位平台期的丧失，属正常变异[5]。本文ERS检出率2.04%，与文献[1]中报道的1%～13%相符。近年来，随着人们健康意识的增强和各类检查技术的广泛应用，ERS的检出率不断提高，目前认为其发生可能与以下因素[6]有关：① 迷走神经张力升高改变左右心室除极，造成除极不同步,以及其他原因导致的心室除极不同步；② 离子流区域性差异造成心室外膜动作电位平台期减小和丢失的非均一性，引起心室不同部位复极离散度不同，致部分心室肌提早复极；③ 编码离子通道基因突变致使离子流改变，钙电流减弱而改变Ito；④ 旁路传导加速。

一般来说，ERS预后良好，无须特殊治疗，但临床上易误诊为超急性期心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心肌膜损伤、急性病毒性心肌炎、急性心包炎、室壁瘤等。据文献[7]报道，比例高达50%～59%的ERS被误诊为心脏急症。部分患者常因胸痛、胸闷就诊，采用常规12导联心电图时，临床上常把ST段抬高疑为超急性期心肌梗死而施以紧急救治；或将不稳定心绞痛误诊为ERS而致病情加重、延误治疗。故诊断ERS时必须先排除器质性疾病，尤其是要排除相关病史和高危易感因素，必要时可行冠脉造影确诊。部分ERS心电图出现T波倒置，容易误诊为心肌缺血，部分病例由于没有任何症状而被漏诊，或者是仅在体检或其他疾病检查时被发现；其相应的心电图表现如下：倒置T波多位于ST段抬高的V3～V5导联，两支不对称，呈周期性变化，即倒置—变浅—直立；特征性ST段无改变，无其他依据支持；普萘洛尔试验、运动试验或口服氯化钾可使倒置T波变为直立。与常规12导联心电图相比，12导联动态心电图记录时间长，能详细记录24 h各种状态下的心率及其变化，以及不同心率下ST-T改变的动态演变，在较大范围内显示ERS心电图的变化特点，从而有效提高诊断的可靠性，降低运动负荷试验的危险性。12导联动态心电图是一种安全无创的检查技术，对于因胸闷、胸痛、心悸就诊者，可作为一项常规的检查方法。

1936年，Shipley和Hallarua首次注意到J波(J点)特征性抬高的同时临床又无器质性心脏病诊断依据的现象；1946年，Meyers和Coldman将这一现象命名为“早期复极综合征”[6]。至此，ERS一直被认为是一种心电图正常变异性改变;然而近年来，其与特发性室颤相关的临床报道逐渐增加[8]。很多学者认为ERS可能与恶性心律失常、心源性猝死的发生有一定关系。他们根据现有的研究证据，初步提出ERS分层策略，指出存在反复昏厥发作史、反复室性心动过速发作史或猝死家族史等情况时，该病有高风险性，应详细询问患者病史，密切观察J波形态和振幅的演变[9]。ERS潜在的猝死危险更要求我们提高警惕，及时根据临床情况采取积极有效的治疗手段，改善患者预后。

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[8] 邵春丽, 楚建民, 朱俊, 等. QRS波群“窄而高”的早期复极综合征患者反复发生心室颤动一例[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(12)：1061-1062.

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(本文编辑：顾艳)

Comparative analysis on 12 lead ambulatory electrocardiography and routine electrocardiogram in diagnosing early repolarization syndrome

Wang Rong

(Laboratory of Cardio-Pulmonary Function, Hunan Cancer Hospital, the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha Hunan 410013, China)

Objective To compare the detection rates of early repolarization syndrome(ERS) by 12 lead ambulatory electrocardiography(AECG) and routine electrocardiogram(ECG), and to reveal the former’s diagnostic value. Methods Retrospective analysis was made on 3 967 cases of 12 lead AECG data. The above two electrocardiographic examination methods were utilized in screening ERS, strictly according to diagnostic criteria. The differences of ST segment and T wave in two different lead connection methods were comparatively analyzed. Results By 12 lead AECG, 81 ERS patients were screened out of the enrolled candidates, with a detection rate of 2.04%. There were 73 males(90.12%) and 8 females(9.88%), and the difference between the proportion of males and females was statistically significant(P<0.01). The detection rate of ERS in 31-45 years old age group was higher than that in other age groups. However, only 9 ERS patients were screened out by routine 12 lead ECG(detection rate 0.23%). Conclusion The detection rate of ERS by 12 lead AECG is higher than that by routine 12 lead ECG. Twelve lead AECG can reflect ECG features of the disease better, especially the relationship between characteristic changes of ST-T segment and patients’ heart rate as well as rational symptom. Therefore, this method is clinically valuable in diagnosing ERS.

early repolarization syndrome; ambulatory electrocardiography; routine electrocardiogram

410013 湖南 长沙，湖南省肿瘤医院(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)心肺功能室

王蓉，副主任医师，主要从事心电图,动态心电图以及心、肺功能方面的研究，E-mail：392770618@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.016

2014-10-20)

R540.4

A

2095-9354(2015)01-0058-04