肩周疾病的影像学诊断研究进展

成雪晴 综述，卢 漫 审校

(1.川北医学院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院附属医院超声科，四川 成都 610072)

肩周疾病的影像学诊断研究进展

成雪晴1，2综述，卢 漫2△审校

(1.川北医学院研究生院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院附属医院超声科，四川 成都 610072)

肩周疾病常引起肩痛及活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。其影像学辅助诊断手段有多种，包括X射线、CT、磁共振、超声和肩关节造影等。本文主要针对肩周疾病的影像学研究进展进行综述。

肩周疾病；超声诊断；核磁共振成像

目前，人们普遍将肩关节周围软组织病变引起的以肩关节疼痛和活动受限为主要临床表现的疾病统称为肩周炎。实际上，引起慢性肩痛和活动受限的肩周疾病有很多，如肱二头肌长头腱鞘炎、钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩袖撕裂、肩撞击综合征、粘连性关节囊炎(或冻结肩)等。其中肩峰下撞击综合征越来越受到关注，有学者将肩峰下滑囊炎和肩袖撕裂归为肩撞击综合征不同时期的病理表现[1，2]。随着现代科学技术的发展，医学影像学为肩周常见疾病的诊断及鉴别诊断提供了有力依据。现就肩周疾病的影像学研究进展进行综述。

1 X射线诊断

标准的肩关节X射线片包括肩胛骨正、侧位片。正位片能清楚地了解盂肱间隙、肩胛盂周缘骨赘、肩锁关节等，对排除肩关节骨关节炎、盂肱关节不稳、肩部骨折等疾病有较大作用[3]。侧位片不仅能清晰显示肩峰下表面的光整度、是否存在骨赘以及肩峰下间隙的大小，而且能判断肩峰形态、测量肩峰角、肩峰斜度、外侧肩峰角及肩峰指数等[4]，对于肩峰下撞击综合征的诊断具有独特意义。肩撞击综合征被认为与肩峰形态、肩峰下骨赘及肩峰下表面与关节盂的夹角等因素有关[5，6]。Bigliani将肩峰分为三型：Ⅰ型(扁平型)、Ⅱ(弯曲型)、Ⅲ(钩型)，并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击，且Ⅲ型肩峰与肩袖撕裂有一定相关性[7]。若X射线片提示Ⅲ型肩峰，则需进一步进行其他检查来观察肩袖是否撕裂及撕裂的部位和大小。另外，X射线对钙化灶较敏感，能显示钙化性肌腱炎。

X射线肩关节造影术于盂肱关节腔内注射碘对比剂，活动关节后投照前后正位，肱骨外旋、内旋位X射线片，可用于诊断肩袖全层撕裂和关节面侧部分撕裂，但是对于肩袖滑囊侧部分撕裂及肌腱内微小撕裂则无能为力。X射线肩关节造影术最早应用于20世纪30年代，但由于其有创、具有辐射、软组织分辨率差等缺点，目前已被超声和MRI取代。

2 CT诊断

CT能清晰地显示骨骼的改变，对于骨折、钙化、骨肿瘤性病变等显示较好，但对肩袖、滑囊等软组织结构的分辨力较差，不能显示肩袖部分撕裂[8]。CT肩关节造影原理同X射线肩关节造影，由于能获得断层图像且能进行重建，其应用价值明显高于X射线造影，不仅能证实肩袖完全撕裂的存在，而且能显示撕裂的部位、范围及肌腱断端。但是由于它辨别肌腱结构的能力有限，且其为有创、有辐射的检查，一般用于怀疑肩袖撕裂的患者，目的是术前评估撕裂部位和范围。

3 MRI诊断

肩关节MRI扫描时，患者取仰卧位，肩关节中立位，常规扫描轴位、斜冠状位、斜矢状位。T1加权像显示肩部解剖结构，T2加权像及质子密度加权像显示病变。MRI对关节周围软组织分辨率高，能清晰地显示盂唇、肱二头肌长头腱、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊、肩峰形态及肩峰下通道内组织结构。肩峰下-三角肌下滑囊炎、肱二头肌腱腱鞘炎、肩袖撕裂等肩周疾病在MRI上均有较典型的表现，对于肩袖全层撕裂的诊断准确率高于部分撕裂[9]。完全撕裂时，肌腱连续性中断，断端回缩，信号增高，中断处液体信号聚集。对部分撕裂者敏感度相对较低，表现为肌腱信号增高、形态改变、边缘毛糙，较难与肌腱炎鉴别，尤其是对深度较深的部分撕裂。

肩关节MRI能全面显示解剖结构，更容易被临床医生理解和接受，且分辨力高，能清晰显示盂唇、关节软骨、骨髓及深部软组织，但有一定的禁忌证，如心脏起搏器植入、骨折内固定等体内有金属异物的患者、幽闭恐惧症等。

MR肩关节造影(MRA)是目前诊断肩袖撕裂敏感性和特异性最高的影像检查技术，其诊断肩袖全层撕裂的敏感性和特异性均接近100%[8，9]，诊断部分撕裂的敏感性和特异性分别为80%和> 95%[10]。在MR引导下将钆对比剂注入盂肱关节腔后行常规MRI扫描，全层撕裂时，造影剂进入撕裂处和/或肩峰下-三角肌下滑囊；部分撕裂时，造影剂则不与肩峰下-三角肌下滑囊相通。由于其检查费用昂贵，检查时间长，有创，操作复杂，可有并发症，较少在临床上使用，一般用于复杂的、超声和MRI均难以确定撕裂部位、撕裂范围或合并盂唇损伤等的患者。

4 超声诊断

随着高频探头的出现，超声在肌骨系统的诊断价值日益凸显，高频探头的分辨率可达到200 μm，这是MRI都不能媲美的[11]。超声检查肩关节时，患者的体位及医生的手法很重要，探头频率选用5～12 MHz，患者取坐位，先将探头至于患肢肱骨结节间沟显示肱二头肌长头腱，长轴显示肌腱的撕裂、慢性退行性变所致的纤维紊乱和钙化，短轴显示腱鞘积液更准确。然后屈肘90°，肩关节从中立位至最大外旋位，并做反掌动作，显示肩胛下肌腱长轴，判断肌腱的活动度是否正常，关节囊是否粘连。该体位下，三角肌下滑囊的少量液体可被挤到肩胛下肌腱前方。在短轴切面更容易显示肌腱沿长轴的微小纵形撕裂。肩关节的内旋和外旋，可观察喙肩韧带的完整性，如韧带断裂，可导致肩峰撞击综合征。患者肩关节内旋和屈肘时显示冈上肌，肩关节最大内旋位时，肌腱处于被拉直的紧张状态，容易发现微小的撕裂。手臂放于对侧肩上时，探头于冈下窝显示冈下肌和小圆肌。肩关节检查时可双侧对照，同时检查肩撞击试验。一定要注意动态观察，识别肌腱的各向异性、骨表面反射等伪像。

二维超声可动态、实时观察肱二头肌长头腱、肩峰前1/3、肩袖、肩峰下滑囊及肱骨大结节的关系；任意角度、任意切面显示肌腱的连续性及其运动功能、显示肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖撕裂等病变。二维基础上能量多普勒技术对病灶部位的血流更加敏感，利于观察炎性病灶或者富血管的肿瘤性病变。宽景成像技术能显示病变部位的全貌，尤其适用于范围较大、一个切面不能显示完全的病灶，也更易被临床医生理解[12]。肱二头肌腱腱鞘炎时，超声表现为腱鞘增厚，彩色血流信号丰富，鞘内液体聚集。钙化性肌腱炎表现为肌腱内探及局限性强回声钙化灶，以冈上肌腱钙化多见。肩峰下-三角肌下滑囊炎超声表现为滑膜增厚大于2 mm，回声增高，增厚的滑膜内可探及条带状液体回声。然而，超声诊断肩袖撕裂的标准不易掌握，一般认为出现肌腱消失、变薄或局灶性回声缺失，肌腱局部回声异常，肱骨大节结骨皮质毛糙不规则等征象即可诊断[13]。超声用于诊断肩袖撕裂最先报道于1984年[14]，此后国内外大量学者开始探索超声诊断肩袖撕裂的价值。据文献报道，二维超声诊断肩袖全层撕裂的准确性可高达96%[15]，诊断部分撕裂的准确性高达94%[16]，另外，一项Meta分析显示二维超声和磁共振诊断肩袖全层撕裂和部分撕裂的敏感性和特异性相似[17]。近年来，三维超声技术广泛应用于临床，它能从获得空间三个相交平面的图像并进行三维重建，其对于肩袖部分撕裂包括肌腱内的微小撕裂的显示优于二维超声。目前已有多项研究均表明三维超声显示肩袖部分撕裂的敏感性和特异性高于二维超声，且能通过缩短扫查时间和读片时间来提高工作效率[18，19]。

随着第二代超声造影剂声诺维等的出现，超声的诊断价值大大提高，不仅能经静脉注入用于肝、肾、乳腺等部位良恶性肿瘤的鉴别及肿瘤微血管显示，还能经腔道注入用于子宫输卵管造影、胆管造影、膀胱输尿管造影等。卢漫等[20]创新性地利用超声造影剂进行了超声引导下肩峰下滑囊造影检查，发现其对肩袖全层撕裂的敏感性和特异性均高于二维超声，提高了超声对肩袖撕裂的诊断价值。国外也已有研究将超声微泡造影剂静脉团注观察肩袖及肩峰下滑囊组织的血液供应情况[21～24]，结果显示正常人肩袖的血液供应随年龄增加而减少[23]，肩袖撕裂者肩袖修补术后其血供随时间减少，而适当活动肩关节能增强肩袖的血供[21]。可见超声造影在对肩袖撕裂的病因学分析及修补术后的效果评价方面具有巨大前景。

超声具有实时、动态、方便、费用低廉等优点，超声联合X射线应成为肩痛患者的首选影像学检查手段。另外超声能有效显示针尖位置，准确引导进针，避开神经血管等重要组织，故能有效引导肩周疾病的介入治疗，如肩峰下滑囊炎注射治疗、钙化性肌腱炎的抽吸治疗、肱二头肌长头腱鞘炎抽吸注射治疗等[25]。国内外已有多篇报道证实了超声引导下肩峰下-三角肌下滑囊内注射皮质类固醇激素能有效治疗慢性肩峰下滑囊炎，缓解肩部疼痛，增加患肩活动范围[26～28]。

综上所述，各种影像学检查方法在肩周疾病中都有应用价值，各有利弊。随着医学影像技术的飞速发展，影像学不仅能显示病变的形态学的改变，也可以对功能及预后进行评价，并且在肩周疾病治疗方面具有广泛应用前景。

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Progress of medical imaging diagnosis of shoulder disorders

CHENG Xue-qing，LU Man

四川省科技厅课题(编号：2013JY0183)

R445.4；R685

B

1672-6170(2015)03-0195-03

2014-11-03；

2015-01-30)

△通讯作者