右美托咪定在脊柱肿瘤手术控制性降压中的应用

雷 钟，段惠洁，闫 睿，张 冰

(新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科1、内二科2，新疆 乌鲁木齐 830011)

右美托咪定在脊柱肿瘤手术控制性降压中的应用

雷 钟1，段惠洁2，闫 睿1，张 冰1

(新疆医科大学附属肿瘤医院麻醉科1、内二科2，新疆 乌鲁木齐 830011)

目的 探讨右美托咪定在脊柱肿瘤手术中控制性降压的临床疗效。方法选择2012年6月至2014年8月在我院择期在全身麻醉下行椎体肿瘤切除手术患者50例，采用随机数表法随机分为右美托咪定组(D组)和硝酸甘油组(N组)各25例，两组患者麻醉后于切皮前约10min开始行控制性降压，D组输注右美托咪定，以0.6 μg·kg-1·h-1的起始速度泵注；N组微量泵输注硝酸甘油，起始剂量为0.5µg·kg-1·min-1，使患者平均动脉压(MAP)较基础值下降达30%左右，且保证MAP大于55mmHg。术中维持麻醉深度指数(CSI)在40～60之间。记录手术时间、麻醉时间、控制性降压时间、术中失血量、术中输血量、术中补液量、尿量；基础值(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后30min(T2)和拔除气管导管时(T3)心率、血压；术中使用麻黄碱进行升压治疗的人数。结果术中两组患者失血量和输血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术中D组补液总量、输注胶体溶液及麻醉期间尿量明显多于N组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；与N组比较，D组控制性降压30min后心率和拔管时心率、血压较低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术中D组有14例，N组有13患者使用麻黄碱治疗，治疗后平均动脉压上升的绝对值分别为(14.1±2.3)mmHg和(21.6±5.5)mmHg，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论右美托咪定用于脊柱肿瘤手术控制性降压时，术中心率及术后拔管时血压更平稳，术中需输注更多的胶体溶液，当较严重的低血压发生时应用麻黄碱升压的临床效果欠佳。

右美托咪定；硝酸甘油；脊柱肿瘤手术；控制性降压

脊柱肿瘤因手术时间长，创伤大，创面止血困难，出血量较大，且椎体肿瘤难以做到肿瘤外整体切除，手术操作部位的出血常被肿瘤细胞污染，这就使得血液回收技术在椎体肿瘤手术中难以开展。控制性降压可以减少术中出血、节约临床用血[1]，在椎体肿瘤手术中有广泛的应用前景。传统的硝酸酯类药物控制性降压时具有起效快、容易调控、不减低心肌收缩力，并且可以增加心肌血流量，提高心肌的氧供；但其在使用过程中容易出现心动过速、快速耐药、停药后易致反跳性高血压等不良反应。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛和中枢性抗交感作用[2]，患者表现为血压、心率下降，并能降低手术、麻醉应激状态下异常增高的血压、心率[3]，有助于维持心血管功能的稳定，部分学者将其应用于控制性降压中，取得了一定的疗效。本研究旨在观察右美托咪定在脊柱肿瘤手术中行控制性降压的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准并签属知情同意书，选择2012年6月至2014年8月在我院择期行椎体肿瘤切除或联合内固定手术患者50例，椎体原发肿瘤5例，椎体转移瘤35例，骶骨肿瘤7例，原因不明的椎体肿瘤3例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄31～67岁，术前无冠心病、高血压、糖尿病等疾病；无心动过缓、房室传导阻滞；无肺、肝、肾、脑功能障碍，无凝血功能异常。术前血红蛋白(Hb)≥120 g/L，红细胞压积(Hct)≥35%，血小板(PLT)≥80×1012/L。采用随机数表法随机分为右美托咪定组(D组)和硝酸甘油组(N组)各25例。

1.2 方法 ①麻醉诱导与维持：所有患者进入手术室后进行常规心电监护，选择锁骨下静脉穿刺置管，用于术中输液、输血和监测中心静脉压(CVP)；行桡动脉穿刺置管，进行有创动脉血压连续监测。所有患者均采用快速诱导后气管内插管麻醉，麻醉诱导给药顺序为咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5µg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。诱导完善后气管内插管，机控呼吸，术中氧流量为2 L/min，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为(I：E)=1：2.0。术中行麻醉深度监测，麻醉深度指数(Cerebral state index，CSI)维持在40～60之间，术中间断给予顺苯磺酸阿曲库铵，依据CSI调整瑞芬太尼、丙泊酚泵注速度和七氟醚吸入浓度。②降压方法：所有患者切皮前约10min开始行控制性降压，D组输注右美托咪定，以0.6µg·kg-1·h-1的起始速度泵注；N组微量泵输注硝酸甘油，起始剂量为0.5µg·kg-1·min-1。术中根据BP和CVP调节注药速度，使患者MAP较基础值下降达30%左右，且保证MAP大于55mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。术中如发生MAP小于55mmHg、心率小于50次/min，依据具体情况静注阿托品0.5 mg/次或麻黄碱6 mg/次对症处理；当心率高于120次/min，静注艾司洛尔对症处理。所有患者术中实际出血量达估计血容量的20%左右时停止控制性降压。

1.3 观察指标 记录手术时间、麻醉时间、控制性降压时间、术中失血量、术中输血量、术中补液量、尿量；基础值(T0)、控制性降压前(T1)、控制性降压后30min(T2)和拔除气管导管时(T3)心率、血压；术中使用麻黄碱进行升压治疗的人数。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者按照研究设计进行麻醉、手术和控制性降压。两组患者年龄、体重、手术时间、麻醉时间、控制性降压时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)控制性降压时间(min)麻醉时间(min) D组N组t值P值57.5±8.355.2±8.60.9880.32866.7±5.766.4±7.30.1300.897220.4±43.7220.8±46.1 -0.0310.975100.0±32.298.6±31.10.1560.877264.4±49.6274.2±56.2 -0.6540.516

2.2 两组患者术中液体出入量比较 术中两组患者失血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；D组17例、N组20例患者分别接受了输血治疗，差异无统计学意义(P＞0.05)；术中D组输注胶体溶液、补液总量及麻醉期间尿量明显多于N组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中液体出入量比较(ml，±s)

表2 两组患者术中液体出入量比较(ml，±s)

组别 失血量 输血量 输注胶体溶液 补液总量 尿量D组N组t值P值2050±15721816±14540.5460.5872218±14601846±13030.8190.4181800±6771060±4164.6550.0004804±17383662±15922.4230.0191224±446340±949.7070.000

2.3 两组患者术中血流动力学指标比较 两组患者的血流动力学比较显示，在控制性降压30min后D组心率和拔管时D组心率、血压较N组低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其他时点血流动力学指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。术中两组使用麻黄碱治疗的患者分别为D组14例，N组13例，治疗后平均动脉压上升的绝对值分别为(14.1±2.3)mmHg和(21.6±5.5)mmHg，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者术中血流动力学指标比较(±s)

表3 两组患者术中血流动力学指标比较(±s)

指标心率(次/min)组别D组N组T0T1T2T3t值P值平均动脉压(mmHg)D组N组t值P值72.9±11.674.0±11.4 -0.5420.59097.8±11.298.4±9.0 -0.2220.82565.4±6.366.3±7.1 -0.4630.64581.7±7.784.0±8.5 -1.0090.31862.3±5.570.6±10.1 -3.6280.00167.0±6.464.6±5.31.4740.14781.2±10.389.3±14.0 -2.2720.02872.8±7.499.2±11.3 -9.7690.000

3 讨论

椎体肿瘤患者术中实施控制性降压可减少术中出血和输血，同时减少输血对机体免疫的影响，有利于术后恢复。控制性降压是在麻醉、手术过程中使用药物或麻醉技术使动脉血压在一段时间内降低并控制在一定水平，以利于手术操作，减少术区出血和输血，改善血流动力学的方法。本研究选择右美托咪定与硝酸甘油进行术中控制性降压，对比观察其临床疗效。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，具有中枢性抗交感和抗焦虑的作用，使用后患者表现为血压、心率下降，有助于维持心血管功能的稳定，应用其进行控制性降压，不会引起反射性的心律加快。在本研究中观察到D组在T2和T3时心律较N组缓慢；T2时两组患者血压均达到理想水平，差异无统计学意义；但T3时D组患者平均动脉压较N组稳定，表明右美托咪定可以明显降低全麻苏醒拔管时出现的血压、心率异常升高[4]，可能与右美托咪定的消除半衰期长达120min有关。在本研究中发现两组分别有14例(D组)、13例(N组)患者术中因平均动脉压低于55mmHg而接受麻黄碱治疗，但治疗后平均动脉压上升的绝对值分别为(14.1±2.3)mmHg、(21.6±5.5)mmHg(P＜0.05)，其原因可能与右美托咪定在停药后的一段时间仍可持续激动α2肾上腺素能受体，产生镇静、催眠和抗焦虑作用有关；同时右美托咪定还能明显抑制肾素活性，产生抗交感效应[5]，抑制去甲肾上腺素释放，致血浆中儿茶酚胺的浓度降低[6]，使血压上升幅度较低。而硝酸甘油停药后迅速出现血压反跳现象，且对血中儿茶酚胺浓度无影响，这可能是麻黄碱在治疗经右美托咪定控制性降压后效果欠佳的主要原因之一。

研究显示硝酸酯类药物在降低血压的同时，反射性的引起心动过速，使得每分心输出量增加，而不能有效的减少术中出血；但右美托咪定能较好的降低心率、血压，使每分心输出量降低，而发挥控制性降压的临床效果[7-9]。但在本研究中尚未观察到D组在减少术中出血方面优于N组；两组患者术中补液和输血量总量差异无统计学意义，尚不能说明选择右美托咪定行控制性降压能更好的减少术中出血和输血。本研究发现，D组患者术中为维持循环的稳定需输注更多液体，胶体溶液需要量也随之增加，术后尿量也明显多于N组，可能与右美托咪定使用后抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活[5，9]，使肾脏对水和钠离子的重吸收减少所致。

综上所述，与应用硝酸甘油控制性降压相比，右美托咪定尚不能明显的减少术中出血和输血量，但术中心率及术后拔管时血压更平稳，但术中需输注更多的胶体溶液，当较严重的低血压发生时应用麻黄碱升压的临床效果欠佳。建议针对合并交感系统抑制的患者，术前已经预判可能存在大量出血可能的手术中，慎用右美托咪定进行控制性降压。

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Application of dexmedetomidine in controlled hypotension in spinal tumor surgery.

LEI Zhong1,DUAN Hui-jie2, YAN Rui1,ZHANG Bing1.Department of Anesthesiology1,the Second Department of Internal Medicine2,Tumor Hospital AffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,Xinjiang,CHINA

Objective To investigate the clinical efficacy of dexmedetomidine in controlled hypotension in spinal tumorsurgery.MethodsFiftypatientswhoreceivedspinaltumorsurgerywererandomlydividedintotwogroups(n=25),receiving continuous intravenous infusion of dexmedetomidine(group D,at initial dose of0.6 μg·kg-1·h-1)or sodium nitroglycerin (group N,at initial dose of0.5 μg·kg-1·min-1)to control blood pressure(MAP was decreased by30%of baseline,not less than55mmHg).Two groups of patients received controlled hypotension after anesthesia before skin incision about10min.During the operation,anesthesia cerebral state index(CSI)was kept in40～60.The operation time,anesthesia time,controlled hypotension time,intraoperative blood loss,blood transfusion,total fluid infusion,and urine volume were recorded.The heart rate and blood pressure before anesthesia(T0),before controlled hypotension(T1),after30min controlled hypotension(T2),at tracheal extubation(T3),as well as the number of patients that needed ephedrine treatment were also recorded.ResultsThere were no significant differences between group D and group N in intraoperative blood loss and blood transfusion(P＞0.05).Compared with the group N,group D needs more fluid infusion and colloidal solution,with larger urine volume(P＜0.05).The heart rate in group D was more slowly30min after controlled hypotension,and the heart rate and blood pressure were lower at extubation.Fourteen patients in group D and13 patients in group N received ephedrine for treatment during operation,and the absolute value of increase in mean arterial blood pressure were(14.1±2.3)mmHg and(21.6±5.5)mmHg,respectively(P＜0.05).ConclusionUsing dexmedetomidine for controlled hypotension in spinal tumor surgery,the heart rates are more stable in the operation and blood pressure are more stable at extubation,but more colloidal solution is needed.Ephedrine should be applied when severe hypotension occurs.

Dexmedetomidine;Nitroglycerin;Spinal tumor surgery;Controlled Hypotension

R739.42

A

1003—6350（2015）16—2382—03

2014-12-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0859

新疆医科大学科研创新基金（编号：XJC201281）

张 冰。E-mail：yutianjinzhong@126.com