肝内胆管细胞癌17例CT误诊体会

何崇保，刘舒琼，黄财富，敬永国

(江油市中医医院放射科，四川 江油 621700)

肝内胆管细胞癌17例CT误诊体会

何崇保，刘舒琼，黄财富，敬永国

(江油市中医医院放射科，四川 江油 621700)

目的 探讨肝内胆管细胞癌的CT影像误诊原因，提高其诊断准确率。方法回顾性分析病理确诊为肝内胆管细胞癌且CT误诊的17例患者的影像资料，观察病变位置、形态、强化方式及伴随征象并联合临床表现及实验室检查结果进行分析。结果9例误诊为肝细胞癌，3例误诊为胆总管囊肿或结石伴胆管扩张，3例误诊为肝脓肿，1例误诊为肝血管瘤，1例误诊为肝转移瘤。导致误诊的原因主要有：未做延迟扫描致病灶强化方式及特点不明确、影像诊断医师观察不仔细致遗漏一些关键影像表现、合并其他肝脏基础疾病致影像表现复杂等。结论肝内胆管细胞癌CT诊断误诊率较高，但其CT表现仍具有一定的特征性。

电子计算机体层摄影；肝内胆管细胞癌；误诊

近几年文献报道关于肝内胆管细胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)的CT诊断要点，争议较多，因其缺乏典型特征，在日常诊断工作中与其他肝内疾病鉴别困难。本文总结17例笔者工作中遇到的肝内胆管细胞癌误诊病例，以期提高大家对此病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010-2014年间误诊的肝内胆管细胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)共17例，其中男性9例、女性8例；年龄24～74岁，平均54岁；病程1个月～1年；临床表现为黄疸的9例患者中3例呈间歇性，6例呈进行性加重，2例伴皮肤瘙痒；17例均有上腹疼痛、腹胀不适伴纳差，3例发热，3例可触及包块，4例腹水征阳性，2例有胆石手术史，4例合并肝内胆管结石，2例胆囊结石。实验室检查：癌胚抗原(CEA)增高5例、CA19-9增高3例、甲胎蛋白(AFP)升高1例，乙肝表面抗原(HBSAg)阳性1例。

1.2 检查方法 所有患者均采用SIEMENS SOMATom EMOTION16层螺旋CT扫描，提前2 h口服800～1000ml水；增强扫描静注75～120ml优维显，3.0～4.0ml/s高压自动推注，动脉期20～30 s，静脉期50～65 s；扫描范围自膈顶至右肾下极，层厚1.5～2.0mm，螺距0.5～1.5扫描。

2 结 果

9例误诊为肝细胞癌，病灶多位于肝右叶，其中3例出现假包膜征(图1)，2例有肝硬化基础疾病(图2)，1例AFP显著增高，具有一定肝细胞肝癌的特点。但是9例病例CT扫描均表现为实性团块占位，内见不规则低密度区，增强扫描动脉期强化弱或仅见少许条索强化，门脉期强化程度低于肝实质。7例病灶内可见扩张胆管影像(图3)；3例误诊为胆总管囊肿或结石伴胆管扩张，对管壁的串珠样硬化和管腔内软组织密度影未细致分析(图4)；3例误诊为肝脓肿，临床上有体温轻度升高，CT扫描病灶动脉期强化弱，门脉期为蜂窝样改变，远端胆管扩张并可见截断征象(图5)；1例误诊为肝血管瘤，动脉期边缘可见少许条索状强化，门脉期出现渐进强化，邻近胆管轻度扩张(图6)；1例误诊为肝转移瘤，病灶表现为肝内外多发病灶，增强呈边缘环形强化(图7)。

图1 男性，70岁，肝右叶巨块占位，强化差，假包膜征，占位效应明显

图2 男性，70岁，肝硬化，肝右叶混杂密度灶，其内小点状致密影及管状胆管增粗，强化较差，少量腹水征，初诊为HCC

图3 男性，42岁，左叶侵润生长肿块，强化欠明显，动脉期灶内仅见线条状强化，中心部隐约见扩张胆管，病灶前缘或隆起或局限回缩征；肝周少量积液；右肺下叶见转移结节

图4 女性，72岁，肝内胆管扩张、走形较僵直，其内有液性和软组织密度影

图5 女性，24岁，肝右叶前上段低密灶，动脉期边缘强化，门脉期呈蜂窝样改变，初诊为肝脓肿

图6 男性，54岁，肝左叶低密灶，动脉期边缘稍强化，门脉期渐进强化，无延迟扫描，初诊为肝血管瘤

图7 男性，64岁，平扫呈低密度，增强呈环形强化，门脉期呈牛眼征，右后下段见类似小病灶，初诊为肝转移瘤

3 讨 论

综合目前学术研究结论，胆管细胞癌按解剖学可分为肝内(约10%)、远侧肝外(20%～30%)和肝门部(60%～70%)三型，根据其生长方式分为3种类型：浸润狭窄型(侵犯管壁)、肿块型(侵犯壁外结构)和腔内生长型(匍匐内壁生长)[1-2]。肿瘤细胞侵犯外周细小胆管管壁及周围结构表现为外生型较大占位性病灶，可称为肝内胆管细胞癌；另一种匍壁生长，称为胆管内腺癌，表现为外周胆管内占位，肿瘤远端胆管扩张，为周围型胆管细胞癌的少见类型。本病的发病机制不肯定，Parkin等[3]报道2/3以上的患者可能与华枝睾吸虫感染有关。国内多数学者对该病发生与HBV感染和肝硬化、长期的肝内胆管结石、炎症刺激等相关性认识不一致，有继发于肝内胆管结石的趋势，有学者甚至否认病灶内致密影为结石，实为钙化斑，以上相关病因均缺乏病理学支持[4-7]。病理特点是胆管上皮恶性腺癌细胞和周围的粗纤维细胞增生。周围型胆管细胞癌形态常较大，直径5～20cm，坏死、出血、囊变少见，可有卫星灶。临床症状及实验室检查均无特异性。因此，影像学检查对其发现及鉴别被认为有特殊意义：CT平扫病变密度低于肝实质，边界不清，没有包膜或假包膜，部分病灶内可见不规则斑点状或斑片状高密度影、扩张的胆管及肝被膜回缩征[8]。动态增强扫描的特征性表现为动脉期肿瘤周边轻度强化，之后为逐渐增强的向心性强化，门脉期可见病灶边缘增强下降及病灶内网格样、斑片样强化等表现[9-10]。

本组17例中有9例误诊为HCC，原因为部分HCC血供远不像文献报道的那样丰富，常常在动脉期并没有见到所谓的瘤体整体强化“快进”征，而往往一些显著强化的多为肝腺瘤、FNH、血管瘤等。HCC血供多为肝固有(总)动脉，仅占全肝供血的25%，动脉期实难达到显著强化，多数为瘤体的轻度强化或点、线状瘤血管强化，而后“快出”与肝实质的较明显强化对比逆转，当HCC相对较大或极少为门脉主供血时，其内不全液化坏死灶及多数未分化成熟的肿瘤血管或肿瘤侵犯正常血管致使强化特征近似ICC表现。病理证实ICC并非乏血管肿瘤[11]，且其内的组织构成(腺上皮和纤维组织所占比例)差异较大，强化特点类似其他肿瘤不难理解。肿瘤的两种基本生长方式常常为浸润和膨胀性生长，假包膜征(例1)并不为HCC独有，肝包膜回缩征或病发肝叶段萎缩(例3、例4)仅仅为ICC内含有较多纤维组织和病灶邻近周边部位时出现，所有肿瘤均可继发于任一肝病，而不一定为其诱因，笔者认为肝硬化、胆系结石并不能成为HCC、ICC的鉴别点。例6病检为混合肝癌，以胆管细胞为主，AFP高达650 U，AFP阴性亦不能作为ICC的鉴别要点。本组中3例误诊为肝内胆管囊肿或结石伴扩张，原因为肿瘤细胞匍壁生长，阻塞(或不全阻塞)致远侧小胆管扩张，并未于肝内形成显著肿块，术中发现相关胆管硬化、其内软组织部分填塞。3例误诊为肝脓肿，原因为感染早期灶壁或中心区液化尚未形成，动脉期的灶周薄壁的强化和门脉期的网格状强化近似ICC表现。1例误诊为肝血管瘤，原因为血管瘤内血栓形成，致使平扫较多区域为低密度，增强后边缘及中心地带网格状改变类似于ICC表现。1例误诊为肝转移瘤，原因为病灶多发，且形态偏小，笔者认为任一肿瘤均是由小到大生长，病灶可在不同阶段发现，一般认为ICC大小为5～20cm实为不妥。肝内转移瘤CT表现、血供性质、强化特点等与原发灶组织类型有较大关联，笔者认为孤立界定转移灶的所谓“牛眼征”亦为不妥。17例中仅有1例延迟扫描，原因为日常工作中等候检查患者较多，增强扫描常规模式为平扫加动、静脉期，如果CT技师扫描时未能及时发现异常强化现象，极少再做延迟扫描，故而部分作者描述的ICC渐进、持续强化，再次逆转正常肝实质的现象未有效证实。

本组17例ICC误诊病例在CT影像表现、临床表现及实验室检查结果上有一定的迷惑性，例如假包膜征、肝硬化表现、体温升高及AFP升高等，但是总结发现还是具有ICC的特征性影像学表现：实质性病灶增强动脉期轻微强化，门脉期延迟强化(即“慢进慢出”)，囊性病灶出现边缘连续或不连续的较薄环形增强，而且肝动脉期及门静脉期均无变化；病灶内可见扩张的胆管及病灶远侧肝组织萎缩，用以与HCC、肝转移瘤、肝血管瘤、肝脓肿等鉴别。导致本组患者误诊的原因主要有未做延迟扫描致病灶强化方式及特点不明确、影像诊断医师观察不仔细致遗漏一些关键影像表现、合并其他肝脏基础疾病致影像表现复杂等。

由于现有的肝脏动脉期、门脉期扫描技术难以有效区分ICC与其他病变，笔者建议必要时加扫5～10min延迟扫描。以进一步观察正常与异常组织间的血供特点差异，提高鉴别能力。

[1]Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al.Cholangiocarcinoma：a spectrum of intrahepatic,perihilar,anddistal tumors[J].Ann Surg,1996,224：463-475.

[2]Lim JH.Cholangio Carcinoma：morphologic classification according to growth pattern and imaging findings(review)[J].AJR,2003,181：819-827.

[3]Parkin DM,Srivatanakul P,Khlat M,et al.Liver Cancer in Thailand.A Case control study of cholangiocarcinoma[J].INT J Cancer,1991,48(3)：323-326

[4]李仁会,范东杰.肝内胆管细胞癌的CT诊断[J].实用医学影像杂志,2014,3：205-207.

[5]杨沛钦,郑晓林,邹玉坚.肝内胆管细胞癌CT、MR表现与病理特征对照分析[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(3)：50-53.

[6]延学军.肝胆管结石合并肝胆管癌18例临床分析[J].中国医学创新,2011,8(23)：130-131.

[7]雷晓锋.肝内胆管细胞癌与肝细胞癌临床特征的对比研究并40例肝内胆管细胞癌报告[D].济南：山东大学,2012.

[8]彭德红,肖立志,肖恩华,等.肝内胆管细胞癌的螺旋CT动态扫描及临床表现特点分析[J].临床放射学杂志,2011,30(1)：51-54.

[9]王 刚.周围型肝内胆管细胞癌CT影像征象分析[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(6)：436-438.

[10]蔡 炳,李跃明.周围型肝内胆管细胞癌MDCT征象分析[J].中国CT和MRI杂志,2011,9(4)：28-31.

[11]吴春江,卑贵光,姜 洪,等.螺旋CT双期增强扫描诊断边缘型肝胆管癌[J].中国医学影像学杂志,2002,10(5)：344-346.

Misdiagnosis experience in17 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma CT.

HE Chong-bao,LIU Shu-qiong, HUANG Cai-fu,JING Yong-guo.Department of Radiology,The Chinese Medicine Hospital of Jiangyou City,Jiangyou, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the reason of the misdiagnosis in the CT imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma to improve the diagnostic accuracy.MethodsSeventeen patients diagnozed as intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and misdiagnosed by CT were retrospectively analyzed.The location,shape,strengthening manner and accompanied signs of lesion and joint clinical manifestations and laboratory test results were analyzed.ResultsNine patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma,and3 were misdiagnosed as choledochal cyst or stone and bile duct dilation,with3 as liver abscess,1 as liver blood vessels aneurysm,and1 as liver metastases. The main causes of misdiagnosis were as follows：unclear lesion enhancement and characters due to not performing delayed scan,negligence of radiologists,and complex imaging manifestations due to complication with other underlying diseases of liver.ConclusionThe misdiagnosis rate of intrahepatic cholangiocarcinoma by CT is high,but the CT imaging performance still has certain characteristics.

X-ray computed tomography;Intrahepatic chalangiocarcinoma;Misdiagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）16—2394—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0863

何崇保。E-mail：249000366@qq.com