椎板成形术治疗椎间盘源性马尾综合征25例疗效观察

刘亦恒，邓建超，吴多庆，张 寿

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

椎板成形术治疗椎间盘源性马尾综合征25例疗效观察

刘亦恒，邓建超，吴多庆，张 寿

(海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 评估保留椎板及后韧带复合结构瓣回植的椎板成形术治疗椎间盘源性马尾综合征的临床疗效。方法选取2010年1月至2014年1月采用保留椎板及后韧带复合结构瓣回植手术治疗的25例椎间盘源性马尾综合征患者，评估其术后疗效及回植骨瓣愈合率。结果所有患者均获半年或以上随访，术后行Macnab疗效评定，优6例，良7例，可8例，差4例，回植骨瓣CT均显示骨性愈合。结论椎间盘源性马尾综合征是手术的绝对适应证，一经明确诊断必须尽早手术。保留椎板及后韧带复合结构瓣回植术式能充分显露椎管，彻底减压，使椎管重新成形，能有效的预防腰椎术后不稳、椎管再次狭窄等并发症。

椎间盘突出；马尾综合征；椎管减压；回植

椎间盘源性马尾综合征是由于腰椎间盘突出压迫马尾神经引起的腰痛、坐骨神经痛、鞍区感觉障碍及下肢无力、膀胱和肛门括约肌功能障碍及性功能障碍等一系列症候群。其发生主要累及马尾神经上部(L2～S2)，在有腰椎间盘突出的患者中，其发病率达1.6%～8%[1]。我科室采用保留椎板及后韧带复合结构瓣回植的椎板成形术治疗椎间盘源性马尾综合征，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年1月在我院收治的25例椎间盘源性马尾综合征患者，男性16例，女性9例，年龄35～59岁，平均42岁；出现马尾综合征到进行手术的间隔时间为1 d～7个月；发病诱因中牵引按摩9例，腰部扭伤6例，打喷嚏4例，原因不明6例。

1.2 临床表现 所有患者均有腰椎间盘突出症病史，入院后有严重的腰背部疼痛和双下肢反射痛；双下肢感觉消失或减退，其中鞍区和会阴区感觉缺失明显，可累及臀部、小腿外侧和足背；足背身肌、伸拇肌和（或）跖屈肌不完全或完全性瘫痪，部分出现足下垂；跟腱反射、提高反射或肛门反射减弱或消失。

1.3 影像学检查 所有患者均行X线、CT、MRI检查，X线片显示相应节段的椎间隙变窄，椎体边缘骨赘形成，CT、MRI提示椎间盘突出，神经根及马尾硬脊膜受压，其中7例患者髓核组织脱入椎管内。

1.4 治疗方法 所有患者均在入院后48 h内进行手术治疗。患者取俯卧位，术前C型臂X线机透视定位，腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁2mm处切开腰背筋膜，扩剥棘突旁骶棘肌并保留骨膜附着于椎板表面，将欲摘除椎间盘的椎体棘突间的棘上、棘间韧带切断，用神经剥离子潜行剥离黄韧带，用骨刀在上下关节突内侧2mm处自下而上并保持骨刀宽面与矢状面成角10°～15°切断两侧椎板，再用神经剥离子向上潜行剥离，将椎板及后韧带复合结构瓣向上翻开并固定；充分显露椎管内结构，切除黄韧带，观察突出的椎间盘、神经根形状、硬脊膜受压情况，将突出的椎间盘显露，环形切开后纵韧带,摘除髓核组织；彻底止血并冲洗，用地塞米松5 mg及透明质酸钠均匀喷洒于硬膜及神经根表面，将翻开之椎板复合结构瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收线缝合棘上韧带，复原骶棘肌，拉链式缝合两侧腰背筋膜，缝合皮下组织及皮肤。术后予营养神经类药物及激素治疗，康复治疗师床边进行双下肢肌肉主动或被动功能训练及中频电刺激等治疗，所有患者进行至少一个疗程(10次)的高压氧治疗。

1.5 疗效评价标准 手术疗效根据Macnab术后疗效评定标准[2]评估，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。影像学评估则在术后1、3、6个月行腰椎CT、MRI检查，观察回植骨瓣愈合情况及减压效果。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间6～30个月，平均18个月。按Macnab术后疗效评定标准，优6例，良7例，可8例，差4例，优良率达84%；回植骨瓣CT检查均显示骨性愈合(见图1)。

图1 典型病例

3 讨论

马尾综合征是腰椎间盘突出较为严重的并发症，常见于巨大型椎间盘突出，或突出后的髓核游离至椎管内，伤及马尾神经所致。其损伤机制[3-4]为原有椎间盘突出患者，再次受到外力作用导致突出加重或者纤维环破裂，髓核游离至椎管内对马尾神经产生撞击或压迫而引起损伤。突出的髓核压迫马尾神经，影响脑脊液循环及局部血循环，同时，突出的髓核又释放化学性介质，加重了水肿和炎症反应，致神经传导功能障碍，难以调控支配区域内的运动、感觉和括约肌功能，如应力作用和缺血时间过长，神经传导功能丧失，最终可引起瘫痪。因此，无论急性或慢性椎间盘源性马尾综合征患者，一旦诊断明确，应尽早手术治疗，目的是去除病因，解除压迫，尽快为马尾神经的恢复创造良好环境，同时，术后尽早开始康复锻炼及高压氧治疗，最大限度地恢复神经传导功能。

椎间盘源性马尾综合征传统手术治疗主要以椎板切除减压、髓核摘除为主。术中为暴露椎管、解除压迫，常需切除较多椎板及关节突，导致腰椎后柱结构的破坏。生物力学研究显示，保留腰椎后方韧带复合体结构的完整性有利于维持腰椎的稳定性和承载能力，当脊柱后柱结构遭到破坏，可以导致脊柱失稳[5-6]。我们采用保留椎板及后韧带复合结构瓣骨瓣，直视下显露椎管，摘除突出的髓核后，将骨瓣进行原位回植固定。该术式保留了椎板、棘突、棘间棘上韧带，保证了脊柱的完整性，起到了良好的稳定作用，同时骨瓣原位回植也可有效预防硬膜粘连，待骨瓣骨性愈合或纤维愈合后，恢复和保持了腰椎后柱结构的稳定性。

本术式具有显露范围广、椎管减压彻底、使椎管重新成形的特点，应用于椎间盘源性马尾综合治疗获得满意的效果，既达到解除压迫、彻底减压的目的，又能维持术后腰椎的稳定性，其长期疗效有待于进一步的随访验证。

[1]Mauffrey C,Randhawa K,Lewis C,et al.Cauda equina syndrome：ananatomically driven review[J].Br J Hosp Med(Lond),2008,69 (6)：344-347.

[2]Marquardt G,Bruder M,Theuss S,et al.Ultra-long-term outcome of surgically treated far-lateral,extraforaminal lumbar disc herniations：a single-center series[J].Eur Spine J,2012,21(4)：660-665.

[3]鲁玉来,范锡海.腰椎间盘突出致马尾综合征的机制与对策[J].中国矫形外科杂志,2013,5(21)：518-520.

[4]张 镇,吴德升,赵定麟.腰椎管狭窄伴急性马尾综合征的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,5(27)：435-436.

[5]孙志刚,敖 强,姜长明.保留腰椎后方韧带复合体腰椎管扩大的生物力学评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(49)：9894-9897.

[6]Bresnahan L,Ogden AT,Natarajan RN,et al.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis：comparison of aminimally invasive approach with two standard laminectomy techniques[J].Spine,2009,34(1)：17-23.

Efficacy of laminoplasty in treating discogenic cauda equine syndrome.

LIU Yi-heng,DENG Jian-chao,WU Duo-qing,ZHANG Shou.Depantment of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of laminoplasty,which involves regrafting the lamina and the compound structure of back ligament,in treating discogenic cauda equine syndrome.MethodsTwenty-five patients with discogenic cauda equine syndrome who received the laminoplasty from Jan.2010 to Jan.2014 were selected.Efficacy evaluation were performed and radiographic healing rates were recorded according to data of these patients.ResultsAll25 patients were followed up for6 months or more.According to the Macnab evaluation, there were6 excellent recovered cases,7 well recovered cases,8 good recovered cases and4 poor recovered cases. The postoperative CTs all showed bone union.ConclusionThe laminoplasty is acceptable in treating discogenic cauda equine syndrome.Once the syndrome is diagnosed,laminoplasty should be adopted as soon as possible.The laminoplasty showes wider operation space and more thorough decompression,and can prevent postoperative complications such as instability of lumbar spine and recurrence of spinal stenosis.

Lumbar disc herniation;Caudal equine syndrome;Spinal canal decompression;Replantation

R681.5+3

A

1003—6350（2015）16—2435—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0878

海南省自然科学基金(编号：811156)；海南省卫生厅资助项目(编号：2010-69)；海口市重点科技项目(编号：2011-0135、2014-82)

刘亦恒。E-mail：1398345154@qq.com