基于等级医院评审标准加强医院感染管理

尹丹萍，肖鹏云，张玉强(济南军区总医院医务部疾病预防控制科，济南　250031)

基于等级医院评审标准加强医院感染管理

尹丹萍，肖鹏云*，张玉强
(济南军区总医院医务部疾病预防控制科，济南250031)

［摘要］实施医院等级评审，对加快医院现代化建设，提高整体质量水平，具有积极意义。本文在深入研读军队等级医院评审标准基础上，结合医院“迎评”工作经验，将评审标准中医院感染部分的内容精髓和精神实质作一总结，以期对规范军队医院感控管理工作提供参考。

［关键词］标准;管理;改进;启示

Improving Hospital Infection Management Based on the Standard of Hospital Level Accreditation

YIN Dan－ping，XIAO Peng－yun*，ZHANG Yu－qiang(Office of Disease Prevention and Control，Department of Medical Affairs，General Hospital of Jinan Military Command Area，Jinan 250031)

［Abstract］The implementation of hospital level accreditation has positive significance on accelerating the construction of hospital modernization，further improving the overall quality level.The article deeply analyzed the standard of hospital level accreditation.Combining with the hospital's work experience，the author summarized the essence of the content of the evaluation standard of the hospital infection，so as to standardize the management of the military hospital infection control.

［Key words］standard; management; improvement; revelation

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(7) : 610－611.

提升医疗质量，保障患者安全，优化医疗服务是新一轮军队医院等级评审的核心［1］。自2012年以来，经过军队第二轮等级医院评审工作的开展，各医院认真按照评审标准，以评促建、以评促改、以评促管、以评促转，在软硬件方面，都有大幅度提高，使医院感染管理工作在制度化、法制化、规范化方面上了一个大台阶。《军队三级综合医院等级评审检查表单》中制定的等级医院评审标准，是将地方评审标准与军队医院工作特色完美结合，是全军医院规范诊疗操作、提高管理水平的指南性文件。其突出军队医院“军”字特色，是加强内涵质量建设，推动健康快速发展，提升服务水平的保障［2］。以“标准”内涵为引领，更新院感管理理念，改进院感管理措施，树立感染控制专业长远发展规划，可作为现阶段提升医院感染管理水平的新思路。

1　医院等级评审的“核心”和“目标”

军队三级综合医院等级评审标准突出以标准管理和持续改进为核心，以提高管理质量和降低院感风险为目标的重要理念体系。

1.1以标准管理和持续改进为核心标准化管理是现代医院管理的重要手段，对医院感染管理要求也是如此，须统一管理组织、管理模式、效绩评价。感染管理工作要向“标准”靠拢，以标准为要求、以标准为准绳。持续发展是医院建设的核心，也是医院管理者长期追求的目标。“以评促建、以评促改、以评促管、以评促转”是第二轮军队等级医院评审的宗旨。

医院感染管理不能只满足于行政参与、一般性监测、消毒隔离和清洁卫生工作，而是要依据“标准”要求追随感染学科的快速发展，在完善管理组织、增大管理力度、优化人才队伍、改进管理方法、调整流程布局、应对突发事件、使用抗菌药物、普及感控知识和加强信息管理等诸多方面，与时俱进、逐步改善。

1.2以提高管理质量和降低院感风险为目标“标准”以提高管理质量和降低院感风险为目标，将健全院感管理组织、提高防治感染水平、降低漏报迟报率、有力应对突发事件、做好人员自身防护、清洁医院诊疗环境及落实相关规章制度等方面，作为重点检查项目，作为衡量医院感染管理水平的重要指标。应以上述内容作为感控管理抓手，加大整改力度，提高感控管理效力。

2　医院感染管理的重点和要点

医院感染管理虽然是新兴学科，但其进展十分迅速，对感染管理的要求也在不断更新和提高。“标准”要求感控工作应抓好以下关键环节和重点问题。

2.1管理组织建设“标准”要求:医院感染管理各级组织必须健全，职责分明，工作有力。管理组织应名副其实，感染管理三级组织结构切实落实。重视感染控制科的建设，各医院均应单独设立感染控制科。人员要合理搭配、及时进退，工作应计划合理、定职定责，议事应目的明确、效果明显。总之，科主任要管理有力，专职人员要技术过硬，全科要实力突出，感控管理效能要逐步提高。

2.2规章制度落实标准细则体现近年来国家和军队颁布的各项法规制度，如手卫生、医疗垃圾处理、应对突发事件、相关感染及目标检测、合理应用抗生素等。医院感染管理须依据国家和军队颁布的制度规范指导临床工作，感控专职人员须在学习和落实标准、规范上下功夫。科学的医院感染管理应做到依据确凿、规划合理、落实到位。

2.3重点场所的布局和流程“标准”中多处提到院感重点场所的布局和流程，这是医院感染管理特别关注的问题。与感染相关的操作程序要规范、合理、科学，原则上讲，重点场所布局要体现“两条路”、“三个区”，路、区内清洁和污染不能混淆，坚决杜绝“走回头路”和来回“拉锯”的现象。路、区内要注意“缓冲间”建设，感染与非感染患者要合理区分、相对隔离。

2.4医疗垃圾处理医院感染管理十分重视医疗垃圾的正确处理［3］，这是必查详查的内容，在检查标准中有详细的检查条目，包括收集、分类、运送、储存等环节。感控专职人员宜采取知识提问、查阅记录、现场查看相结合的方法，督导医务人员规范处理医疗垃圾。

2.5普及院感知识院感基本知识普及、教育应该常规化。院感知识知晓率反映出医院感染管理的力度和重视程度，不了解、熟悉院感常识，就不会自觉地防控感染。院感知识培训要强调全员参与不留死角，培训要有组织、有计划、有实施内容和考核记录，特别要注意对进修生、实习生、研究生、新上岗医务人员及保洁员的强化教育，其往往是感控教育容易疏漏的群体。

2.6提高管理水平医院感染管理方法应该始终走在感控学科发展的前沿［4］，以先进的手段和方法驾驭学科建设，提高管理水平。注重结合临床实际在改进工作方法上下功夫。对照“标准”要求，分析当前临床科室感控管理存在的不足，提出科室实施感控质量管理和持续质量改进的方法［5］。

3　资料的收集和整理

3.1分类清楚保管有序检查记录、会议记录、培训课件等各项资料应分类清楚、保管有序。资料整理完毕应同类相聚、分装成盒、标识明确、摆放集中。各科室指派固定人员负责资料保管，资料文件应及时补充、更新，妥善保管，以防丢失、遗漏，便于今后查备。全院有关感染管理的共性资料，应集中到感控科统一整理保存。

3.2内容真实格式统一收集的各项资料应内容真实，格式统一。不能胡编乱造，不可出现多年一个本、一支笔、一个人和日期超前的虚假现象。数据性资料应统计方法正确，有原始资料依据。相关资料的内容、格式、印刷、装订及标识等，全院各部门及科室应规范统一。

4　现场检查工作要点

4.1结合科室工作特色“标准”中对各感控重点部门根据科室工作任务、专业性质不同制定不同的检查重点和要求，现场检查内容具有专科特色。如重点场所和一般病区，在卫生学监测和实施消毒隔离措施方面的要求相差较大。

4.2把握现场查看重点现场查看的重点，一是各科室开展感染控制工作相关资料;二是重点场所布局流程和防护情况;三是医疗垃圾处理是否正确;四是消毒灭菌设备建设、感控兼职人员资质和相关监测资料;五是院感、传染病、抗生素、微生物及相关资料的信息化管理程度。

4.3重视感控知识提问到科室检查时应重视感控知识提问，提高全员院感知识知晓率是提高感控管理水平的关键。“标准”要求部分感控基础知识知晓率应达到100%，对相关感控基础知识应督导全员掌握。

【参考文献】

［1］赵学伟，施祖东，刘希华.基于等级评审的军队综合医院质量管理［J］.解放军医院管理杂志，2014，21(2) : 140－141.

［2］胡兴茂，平杰，贾恒川.加强内涵质量建设提升服务保障水平［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(4) : 340－341.

［3］楚巧红，楚巧娥，张永丽.加强医疗废物管理预防医院感染［J］.中国误诊学杂志，2009，9(3) : 597－598.

［4］孙吉花，于苏国，陈晓琳，等.多学科协作模式在医院感染预防控制中的应用及管理［J］.中华医院感染学杂志，2010，20 (17) : 2639－2641.

［5］易凡.以等级医院评审为契机促进临床科室质量持续改进［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(6) : 511－512.

(2015－02－17收稿2015－05－15修回)

(本文编辑戴志鑫)

［通讯作者］肖鹏云，电话: 18663778106

［作者简介］尹丹萍，女，硕士，主治医师，助理员;电话:15806661861

［基金项目］全军重点课题(BJN14C001)

［文章编号］1008－9985(2015) 07－0610－02

［文献标识码］A

［中图分类号］R 197.32