刘建秋教授辨治恶性胸腔积液经验

刘建秋教授辨治恶性胸腔积液经验

毛文丽1，李竹英2*

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

摘要：恶性胸腔积液严重影响着患者的生活质量，关于治疗恶性胸腔积液的报道并不少见，但疗效却不理想，而中医药治疗本病却具有一定的优势。刘建秋教授认为恶性胸腔积液为本虚标实，阳虚阴盛，虚实夹杂之证，提出“泻肺行气逐饮，益肺健脾补肾，化痰祛瘀抗癌毒”的治疗原则，从探讨恶性胸腔积液的病因病机入手，通过对刘建秋教授辨证论治要点的阐述和典型案例的分析，详述了刘建秋教授对恶性胸腔积液的诊疗特色。

关键词：恶性胸腔积液；中医药疗法；诊疗特色；刘建秋

DOI::10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.06.009

中图分类号：R734文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)06-0564-03

基金项目:2013年全国名老中医药专家传承工作室建设项目

作者简介:毛文丽(1987-)，女，硕士研究生，主要从事中西医结合防治慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-09-22)

*通信作者:李竹英，电子信箱-lizhuying6808@126.com

Professor LIU Jianqiu’s experience in syndrome differentiation and

treatment for malignant pleural effusion

MAO Wenli1,LI Zhuying2*

(1.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China;

2.First Affiliated Hospital,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China)

Abstract:Malignant pleural effusion (MPE) effects on patients’ quality of life.Although there are lots of reported treatments for MPE,but clinical effects are not very obviously.Traditional Chinese medicine treatment has its own features and advantages for MPE.Professor LIU Jianqiu believes that MPE mostly belongs to deficiency in the constitution and excess in the symptoms.The pathogenesis of MPE is mostly the blending of deficiency and excess complex,yang deficiency and yin exuberance.The principles of treatment should be “expelling lung and moving qi and removing edema,replenishing the lung,fortifying the spleen and tonifying the kidney,resolving phlegm,dispelling stasis and cancerous toxin.” Discusses the etiology and pathogenesis of MPE,through elaborates the professor LIU Jianqiu’s statement of dialectical points and analysis of typical cases,and introduces professor LIU Jianqiu’s characters in syndrome differentiation and treatment for MPE.

Keywords:malignant pleural effusion;treatment of traditional Chinese medicine;characters in syndrome differentiation and treatment;LIU Jianqiu

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)是恶性肿瘤的常见并发症，是原发性胸腔恶性肿瘤或肿瘤胸腔转移所致，肺癌是合并恶性胸腔积液最常见的肿瘤[1]。导师刘建秋教授是黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科学术带头人，黑龙江省名中医,第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事呼吸系统疾病临床研究四十余载，积累了丰富的经验，笔者有幸师从刘建秋教授，兹将其诊疗恶性胸腔积液的经验择要浅述如下。

1病因病机

本病可归为“恶性悬饮”。病位在胸胁，与肺、脾、肾、肝关系尤为密切，其发病多责之于邪毒侵袭，烟毒内蕴，痰湿内阻、正气虚弱、情志失常。病机则为癌肿日久失治，正气虚弱，肺、脾、肾三脏受损，肝失疏泄，痰、瘀、毒聚结，邪毒流于胸胁，三焦水道不利，饮停胸胁。总属本虚标实，阳虚阴盛，虚实夹杂之证，本虚在于脏腑亏虚；标实在于癌毒亢盛，饮停胸胁。

2诊疗特色

刘师根据病因病机特点，提出“泻肺行气利水，益肺健脾补肾，化痰祛瘀抗癌毒”的治疗原则。急性期以祛邪为要，宜泻肺逐饮、化痰祛瘀、清热解毒抗癌、温阳化饮、行气利水；稳定期扶正与祛邪同施，宜调补肺脾肾、益气养阴，兼以攻邪逐饮之法，标本兼顾。刘师长期致力于恶性胸腔积液的研究，遣方用药颇具特色。

2.1攻邪抗癌贯始终恶性胸腔积液临证多表现为实证，且邪毒不除又可伤正气，因而在治疗上须以祛邪为重。泻肺逐饮、祛痰活血、清热解毒抗癌为其常用的攻邪之法，可收邪去正安之妙。

饮停胸胁，水饮上迫于肺，则气机不利，可见胸胁胀满疼痛，气息喘促不能平卧，咳嗽、呼吸困难等症状。刘师在正气尚能耐受攻伐，胸水较多时多用泻肺逐饮法，选用薏苡仁、防己、葶苈子、花椒，茯苓皮、猪苓、车前子、泽泻等，逐饮喜徐徐图之，并不急功近利。究其缘由，盖因癌肿久矣，正气损甚，若峻猛泻下逐饮，余存之正气亦随之而泻，祸患无穷而胸水复生，正所谓“留一分正气，留一分生机”，当利水消肿，缓图泻饮。

纵观本病病程，痰、瘀为重要的病理因素。邪滞留胸胁，气机不利，血行不畅，津液输布失常，聚而为痰饮；痰凝气滞，瘀阻络脉，痰、瘀、毒聚结，久之形成肺部肿块[2]。因此治疗时可运用祛痰活血法，刘师活血化瘀时喜用丹参、桃仁、当归等，宣肺化痰时常用炙麻黄、紫菀、款冬花、紫苏子、白芥子等。

恶性胸腔积液多由癌肿所致，癌毒内侵，多脏腑功能失调，气机不畅，气郁化火则发热，故而刘师临证时酌用清热解毒抗癌之法，常用白花蛇舌草、石见穿、半边莲、半枝莲、蟾酥、山慈姑等。

2.2温药和之蠲悬饮张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”。饮属阴邪，非温药不能化散，得阳乃化；脏腑虚损非温药不能调护，温阳化饮是治疗本病最常用的方法[3]。刘师遣方用药时喜用桂枝、附子、茯苓、细辛等温性之品，温阳化饮，化气利水。此外，“和”有协调、和谐之意，可在温法基础上，不拘泥仲景之说，与“行、消、开、导”等治标之法并施[4]。但因肺为娇脏，加之痰瘀毒聚集，患者可有痰热内蕴、气阴两虚之象，故不可过用辛温刚燥之药物，治本不可昧补，以防助邪；治标不可过燥，以防伤正。治当攻补兼施，以病去为度。

2.3补虚培元以固本恶性胸腔积液为因虚致实，本虚标实之证，其本虚主要责之于肺、脾、肾三脏亏虚，其中以脾之失运为发病之关键[5]，脾病则无以散精以归肺，无以助肾以治水，中州失运，清浊相混，湿聚为饮。由此可见，肺脾肾三脏亏虚，则水液代谢失常，水停为饮，饮停胸胁，遂成此证；反之亦然，痰瘀毒不断耗伤气血津液，脏腑功能日益受损，气血津液生成愈发不足，终致邪实更盛，正气更虚之局面，增加了治疗难度。故而刘师在治疗恶性胸腔积液时常着眼于“虚”，颇为重视补虚培元之法，临证时常选用益气养阴、健脾温阳、补肾填精之品，诸如：黄芪、党参、白术、山药、薏苡仁、五味子、麦门冬、沙参、山茱萸、熟地黄、补骨脂等以调补肺脾肾，扶正祛邪。

2.4调肝行气畅气机仲景曰：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，意在言明肝与悬饮相关。若肝失疏泄，气机不畅，则津液代谢失常，水湿痰饮停聚，且两胁为肝经所主，饮停胁下，气机受遏，影响肝之疏泄。此外，罹患癌症之人多伴有情志不舒的表现，故此病亦涉肝，气机不畅亦为本病的病理机制之一。刘师亦深谙调肝行气、调畅气机之妙，临证中常配伍陈皮、厚朴、木香、柴胡、枳壳、郁金等理气之品，行气利水。

3验案举隅

刘某，男，70岁，2012年9月19日初诊，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短、胸闷2月余，于2012年7月10日在当地医院诊治，支气管镜活检病理提示:右肺上叶低分化腺癌。胸部CT提示：右上肺癌，伴纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液。患者拒绝化疗。遂入我院诊治。肺部CT提示：右侧胸腔积液量较之前增多。现症见：胸闷气急，咳嗽、咳痰，痰黏难咯，神疲乏力，饮食、睡眠欠佳，口干，舌红，苔滑，脉细滑数。西医诊断：肺癌、胸腔积液，中医诊断：悬饮(饮停胸胁，气阴两虚)。治宜泻肺利水，益气养阴。方药：葶苈子20 g，生黄芪30 g，太子参15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术30 g，枇杷叶15 g，杏仁10 g，沙参15 g，麦冬15 g，半枝莲20 g，半边莲20 g，山慈菇20 g，龙葵30 g，猫人参30 g，瓜蒌15 g，花椒15 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，大枣10枚。14剂。日1剂，水煎服,早晚分服。2诊:胸闷气急的症状缓解，精神状态转佳，舌红，苔薄，脉细。但仍可见咳嗽、咳痰，纳差，腹胀，口干等症状。治宜益气养阴，化痰利水，培补脾胃。方药：葶苈子15 g，生黄芪30 g，太子参15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术30 g，山药15 g，薏苡仁15 g，枇杷叶15 g，杏仁10 g，沙参15 g，麦冬15 g，鸡内金15 g，九香虫10，半夏10 g，陈皮15 g，炒麦芽30 g，半枝莲20 g，半边莲20 g，山慈菇20 g，龙葵30 g，猫人参30 g，14剂。日1剂,水煎服。随证加减，服药半年余，诸症平稳。复查胸CT提示，右侧少量胸腔积液。患者病情稳定，精神状态良好。

4体会

刘师业医四十余载，临证经验丰富，用药精准，形成了较为系统的辨证思路，体现在：1)权衡缓急，攻补兼施：恶性胸腔积液属本虚标实，虚实夹杂之证，刘师遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期偏重祛邪，稳定期则扶正与祛邪兼顾。无论扶正抑或祛邪临证用药均宜平和，使之补而不滞，攻而不伤正，若过用辛燥化痰之剂则易耗散气阴；过用苦寒清热解毒之剂，则易败胃伤正。因而用药当以平和为度，如此方可邪去正自安。2)重视相关，培补脾胃：本病不离于肺，但又不泥于肺，可涉及多脏，肺、脾、肾、肝俱累矣，遣方用药当重视相关脏腑，多脏同调。因“百病皆由脾胃衰而生”，患者所服的药物也需经脾胃受纳、腐熟、吸收才能起效，故而临证时尤应注重培补脾胃。用药宜轻清醇正，忌用过温、过燥之品，时时顾护胃气，多脏同调，补中寓泻，固本清源，则胸水自可消退。3)辨证论治，不拘一方一法：依据患者的具体病证及药物的功用选择用药，审证求因，在辨证的基础上随证加减，不拘泥于一方；因本病虚实夹杂，病情复杂，对各种兼症亦应予以重视，补泻同调，多种治法并举，辨病与辨证相结合，方随证转。

参考文献：

[1]赵元辰,花宝金.肺癌合并恶性胸腔积液的中医药治疗进展[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(8):163-164.

[2]孙建立.刘嘉湘辨治肺癌胸水经验[J].上海中医药杂志,2011,45(1):13-14.

[3]向鸿儒,张琦.温阳消饮法治疗胸腔积液述评[J].辽宁中医杂志,2009,36(4):538-539.

[4]施展,花宝金,鲍艳举.花宝金教授辨治恶性胸腔积液经验[J].中华中医药杂志,2014,29(5):1518-1520.

[5]金亮,王耀光.黄文政治疗胸腔积液1例[J].吉林中医药,2012,32(9):948.