老年失眠症中医证治浅探

刘 帅 李志鹏

（南京中医药大学，江苏南京210023）

指导：郭宏敏

老年失眠症中医证治浅探

刘 帅 李志鹏

（南京中医药大学，江苏南京210023）

指导：郭宏敏

从营卫失和论治老年失眠症应注意调和营卫，祛除导致营卫失和的诱因；从气虚血瘀论治老年失眠症治法应为益气活血，养心安神；从阴虚火旺论治老年失眠症应以养阴清热，调和阴阳为治疗大法；从脏腑虚实论治老年失眠症应标本兼顾，调理脏腑虚实。附验案4则以说明。

失眠症 中医病机 中医药疗法 老年人

老年失眠症是发生于老年人群中，以入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难）为特征，导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会活动或生活质量[1]。中国睡眠研究会公布的一项最新调查结果显示，中国老年人失眠的发生率为38.2%，并且发生率随年龄的增大而增高。老年人失眠不仅影响老年人平时的生活质量，长期失眠还可诱发或加重自身心脑血管、神经系统等相关疾病发生率。中医药治疗有其特色内涵，兹就老年失眠症相关病因病机及治则治法探讨如下，以期为中医治疗这一疾病提供参考。

1 老年失眠症病因病机

老年失眠症在中医古籍中无相对应病名，但从其临床症状判断应属于中医学 “不寐”、“目不瞑”、“不得卧”、“无眠”等范畴。其常见病因病机可分别从营卫失和、气虚血瘀、阴虚火旺、脏腑虚实四个方面阐述。

1.1 营卫失和致失眠 营气，是与血共行于脉中之气。卫气，是运行于脉外之气。营卫合和，才能维持正常的腠理开合、正常的体温、昼精而夜寐；反之，若营卫不和，可出现无汗或汗多、恶寒发热、昼不精而夜不寐。正如在《黄帝内经》中记载:“老者……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”老年人不仅营卫俱衰，卫气内伐，导致营卫失和引起失眠，而且邪气内扰，影响卫气不能入阴也可导致失眠。如《灵枢·邪客》中曰:“（卫气）昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分，间行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚故目不暝。”

1.2 气虚血瘀致失眠 气、血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。气为血之帅，血为气之母，气能行血、血能载气。气血调和，能维持人体昼精夜寐的生理功能，反之会出现夜不能寐的病理状态。老年人年高气血渐亏，气虚推动无力，瘀血内生，或血虚阴凝成瘀，心脉瘀阻，心神失养，引发不寐。正如《黄帝内经》中记载:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏……故昼不精，夜不暝。”王清任在《医林改错》中曰:“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀。”

1.3 阴虚火旺致失眠 阴阳是中医学八纲辨证的总纲，正常情况下，阴阳处在消长平衡的状态，若出现阴阳的偏胜或偏衰，便会出现相应的病理变化。失眠症病机从阴阳关系讲如《素问·逆调论》曰:“阴阳逆不得从其道，故不得卧也。”阴阳交济，水火协和，阳和于阴则为寐，阳出于阴则为寤也。人至老年，肝肾之阴渐亏，如《素问·上古天真论》云:“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”；“丈夫……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去”。老年人多阴虚阳亢，相火妄动，上扰心神而失眠。正如清代冯兆张在 《冯氏锦囊》中提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。

1.4 脏腑虚实致失眠 《素问·逆调论》云:“胃不和则卧不安。”金元朱丹溪在《症因脉治》中着重指出:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”清末丁甘仁从脏腑角度阐述失眠的病因病机，认为失眠大要不外乎心肾，涉及肝、脾胃。肾主水，心主火，若心肾相交，水火既济则能入寐，若肾阴不足，水不济火，心火独亢于上，肾水独寒于下，心肾不交，则为不寐，此不寐之本也。在此基础上，或伴情志不畅，气滞血瘀，肝阳上扰；或损伤脾胃，胃失和降，脾失健运，痰湿中阻，扰及神明。

2 老年失眠症之论治

2.1 从营卫失和论治 老年人多营卫衰少或营卫之道涩，引起营卫失和导致失眠。周慎总结从营卫失和角度治疗老年失眠症诊疗思路如下:①痰热阻隔，卫气不能入营阴，治宜化痰通阳，调和营卫，方选半百镇魂汤加减:法半夏10g，川百合30g，广陈皮10g，云茯苓10g，石菖蒲10g，广郁金10g，生地黄15g，炒酸枣仁30g。夜交藤30g，灵磁石（先煎）30g，生龙齿（先煎）30g。方中法半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金合用化痰通阳，百合、生地黄、酸枣仁、夜交藤养阴敛阳安神，龙齿、磁石合用镇静安神，诸药共用化痰清热通阳，使营卫调和而入寐。②阴血亏虚不能配阳，卫气不能入营阴，治当育阴抑阳，调和营卫，方选酸枣镇魂汤加减:炒酸枣仁45g，炒白芍15g，知母10g，炒当归10g，获神10g，川芎6g，川黄连5g，夜交藤30g，生龙齿（先煎）30g，灵磁石（先煎）30g，炙甘草6g。方中酸枣仁、当归、白芍、川芎养血育阴，知母、黄连、龙齿、磁石抑阳安神，夜交藤、茯神同为调营安神之品，各药共奏补阴敛阳之效，使卫气入营阴而入寐。[2]江苏省中医院老年科郭宏敏主任医师认为从营卫失和角度治疗老年失眠症应注意调和营卫，而祛除导致营卫失和的诱因是治疗的关键。笔者随郭师临证，见其从营卫失和角度治疗老年失眠症，临床上取得了良好的治疗效果。

案1.刘某某，男，65岁，农民。2013年11月20日初诊。

患者自诉失眠多梦半年余，常彻夜心烦失眠，似睡非睡，多梦易醒，汗出恶风，白天神疲乏力，头晕目眩，曾行头颅MRI无明显异常，口干、口苦，纳差腹胀，大便干，小便正常。观其形体肥胖，情绪烦躁，舌质红、苔白腻，脉浮缓。四诊合参，辨证属营卫不和，痰热郁阻。治以化痰通阳，调和营卫之法。方选半百镇魂汤合桂枝汤加减。处方:

法半夏10g，川百合30g，广陈皮10g，云茯苓10g，生地黄 15g，石菖蒲10g，广郁金 10g，酸枣仁30g，夜交藤15g，生龙齿（先煎）30g，灵磁石（先煎）30g，桂枝6g，炒白芍10g，瓜蒌仁15g，川黄连6g，石斛15g，竹茹12g，厚朴10g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

2013年11月27日二诊:患者自诉汗出、口干、口苦、腹胀、便干均较前好转，夜间能睡眠3~4h，但仍纳差，原方加炒谷芽15g、炒麦芽15g，继进7剂。

2013年12月3日三诊:患者纳食转佳，精神状态较前好转，能安然入睡5~6h，上方继服14剂巩固疗效。后随访半年病情平稳。

2.2 从气虚血瘀论治 谭同来等[3]从气虚血瘀论治老年失眠症，选用“益气活血安神汤”治疗。基本方组成如下:炙黄芪15g，潞党参10g，三七粉（冲服）6g，紫丹参20g，酸枣仁15g，炒当归15g，炙五味子6g，夜交藤15g，合欢皮15g。夹痰者加云茯苓10g、炒白芥子6g；兼热证者加莲子心10g、知母12g。结果证实益气活血安神汤对老年失眠症有较好疗效。以方测证，通过分析益气活血安神汤药物功效:方中黄芪、党参益气，三七、丹参活血，酸枣仁、当归、五味子、夜交藤、合欢花养血安神。从中可知老年失眠症多以气血亏虚为主，内生以血瘀为主的病理产物。正如张景岳云:“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，宜以养营、养气为主治，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退。”江苏省中医院老年科胡铁城主任医师从气虚血瘀角度治疗老年失眠症取得了良好疗效，其认为治疗本病应标本兼顾，补其不足，泻其有余，治则为益气活血、养心安神。

案2.吴某某，女，78岁，退休工人。2012年6月10日初诊。

患者2月前无明显诱因出现夜寐欠安，入睡困难，甚则彻夜难眠，虚烦不安，常伴手足麻木，头刺痛，眩晕，神疲乏力，倦怠懒言，纳食欠佳，大便干结不易解，小便正常，舌黯淡、苔薄，脉弦细。四诊合参，辨证为气虚血瘀证。治法为益气活血，养血安神。方选益气活血安神汤加减。处方:

潞党参10g，炙黄芪 15g，紫丹参 20g，三七粉（冲服）6g，炒当归15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，合欢皮15g，炙五味子6g，焦山楂15g，焦神曲15g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

2012年6月17日二诊:患者睡眠较前改善，大便易解，能睡3~4h，精神状态较前好转，但手足麻木仍作，前方加醋香附15g、宣木瓜15g、川芎12g，继服7剂。

2012年6月24日三诊:自诉诸证较前减轻，效不更方，继服14剂巩固疗效。后随访两年病情平稳。

2.3 从阴虚火旺论治 人体睡眠的功能活动与阴阳的出入潜伏相关，昼主阳，夜主阴，昼则阳出于阴，夜则阳入于阴，从而维持睡眠的昼醒夜寐，正如《灵枢·寒热病》云:“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”肾为阴阳之本，大多数年轻人睡眠一般入睡快，睡的沉，夜间不易醒，早上起床较晚，而老年人恰恰相反，这是由年轻人与老年人各自的生理特点决定的。心主神志，老年失眠症离不开心的功能活动，因心脏本身的病变，或者它脏影响心脏的生理变化，都可导致失眠的发生。心肾二脏密不可分，心肾相通，而失眠的发生往往是二者相互影响的结果，肾主水，心主火，如《古今医统》谓:“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得寐者。”刘海燕[4]根据临床经验得出老年失眠症从阴虚火旺论治，其临床应用养阴清热、调和阴阳的治疗大法，以朱砂安神丸合酸枣仁汤加减取得了较好的临床疗效。

刘海燕等[5]观察养阴清热法治疗老年人失眠的临床疗效:采用随机平行对照试验方法，将50例老年失眠患者分为养阴清热剂组25例、对照组25例，治疗4周。采用中医症状积分、匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效评定疗效。结果:养阴清热剂组的总有效率96%，显效率84%，对照组分别为24%及0。两组比较有非常显著性差异（P<0.01）。说明养阴清热法治疗老年人失眠疗效确切。

案3.陈某某，女，82岁，退休干部。2013年4月9日初诊。

患者1年前无明显诱因出现睡眠欠佳，夜间睡眠一般从24时至次日4时，醒后不能入寐，五心烦热、盗汗，自诉次日精神欠佳，疲劳乏力，腰酸背痛，血压欠稳，当时测血压示:150/95mmHg，平素情志不畅，思虑较多，纳谷不香，既往有“心脏支架植入术”病史3年，高血压病史20余年，舌质红少苔有裂纹，脉弦细。四诊合参，辨证为阴虚火旺证。治法为养阴清热、镇静安神。方选朱砂安神丸合酸枣仁汤加减。处方:

生地黄15g，天冬10g，当归10g，黄连6g，肉桂（后下）2g，炙远志10g，煅龙齿（先煎）20g，酸枣仁30g，柏子仁30g，茯神15g，太子参15g，紫丹参30g，炙五味子6g，焦山楂10g，焦神曲10g，炙甘草5g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

2013年4月16日二诊:患者诉夜寐较前改善不明显，但烦热、盗汗较前好转，舌脉如前，前方酸枣仁加量为40g，柏子仁加量为40g，继服7剂。

2013年4月23日三诊:患者自诉能睡5h左右，但胃纳乏味，口干，舌脉如前，前方去焦楂曲，加山药12g、芦根15g，继服7剂。

2013年4月30日四诊:患者自诉睡眠明显改善，能睡5~6h，精神状态较前好转，血压控制良好，继服14剂巩固疗效，随访半年病情平稳。

2.4 从脏腑虚实论治 罗文轩等[6]认为老年失眠症病因虽多，但总与肝肾、心、脾胃等脏腑虚实有关，其中以心肾不足为主，又可夹杂气滞、血瘀、痰浊等病理产物。其通过使用中药汤剂“补肾安神汤”治疗老年失眠症142例进行临床疗效观察。“补肾安神汤”药物组成如下:熟地黄15g，山茱萸15g，怀山药20g，炙五味子10g，炒当归15g，酸枣仁12g，茯神10g，夜交藤10g，川芎10g，紫丹参12g，川百合10g，怀牛膝12g。化裁法:汗出多者，加浮小麦20g、煅牡蛎20g；情志不舒者，加郁金12g、醋柴胡10g；头晕头痛者，加白芷10g、明天麻10g；腰背酸痛者，加宣木瓜15g、桑寄生15g。方中地黄、山萸肉、五味子、牛膝、山药补益肝脾肾，酸枣仁、茯神、夜交藤、百合养心安神，当归、川芎、丹参活血理气通络。临床观察结果证实补肾安神汤治疗老年性失眠疗效确切。

袁拯忠等[7]亦认为老年失眠症从肾论治可获得较好疗效。其临床运用六味地黄汤、百合地黄汤等经典补肾方化裁，以补肾宁神为根本大法，通过调理脏腑虚实治疗老年失眠症取得了良好疗效。靳荣华等[8]也认为老年失眠症以肾精亏虚为本，以痰、火、瘀为标，治法多以补肾填精为主，佐以清热、化痰、祛瘀，兼以宁心养神、重镇安神对症治疗。江苏省中医院老年科张彪主任医师认为老年失眠症的病理属性多属本虚标实之证，以心、肾、肝、脾胃等脏腑亏虚为本，主要责之心、肾，以气滞、血瘀、痰浊等病理产物为标，治疗应标本兼顾，调理脏腑虚实。

案4.李某某，男，66岁，农民。2013年12月1日初诊。

患者1年前无明显诱因出现失眠健忘，入睡困难，早醒，每日最多睡眠4~5h，次日常昏昏欲睡，平素形体消瘦，腰酸背痛，疼痛部位固定，为针刺样疼痛，盗汗，有右股骨颈跌仆骨折病史3年，曾在当地医院诊断为骨质疏松症，纳食一般，五更泻，夜尿3~4次，舌淡黯、苔薄，脉沉细。四诊合参，辨证为肾精亏虚兼杂血瘀证，治法当补肾填精安神，兼以活血通络。方用六味地黄丸合百合地黄汤加减。处方:

熟地黄15g，百合15g，山茱萸15g，山药15g，炒白术15g，五味子10g，当归15g，川芎12g，丹参20g，川牛膝15g，酸枣仁30g，茯神10g，夜交藤15g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

2013年12月8日二诊:患者诉能入睡5h左右，精神状态好转，但五更泻、夜尿次数、腰酸背痛改善不明显，前方加入补骨脂10g、仙灵脾20g、乌药15g、红花10g、地龙10g，继服7剂。

2013年12月15日三诊:患者自诉诸症皆减，继服14剂巩固疗效。随访半年病情平稳。

3 结语

以上分别从营卫失和、气虚血瘀、阴虚火旺、脏腑虚实四个方面阐述老年失眠症，只要以辨证施治为前提，均可获得较好的临床效果。随着人口老龄化的提前到来，老年失眠症已经成为常见的老年性疾病，需要我们医务工作者引起足够重视。我们应努力发掘、总结中医学关于老年失眠症的病因病机及其治则治法，以求指导临床实践，取得更好的疗效。

[1] 李七一.中医老年病学.北京：中国中医药出版社，2009：186

[2] 彭玉娟.周慎从《内经》卫气运行理论治疗失眠症经验.湖南中医杂志，2013，29（11）：21

[3] 谭同来，眭湘宜.益气活血安神汤治疗老年人失眠46例总结.湖南中医杂志，2006，22（5）：12

[4] 刘海燕.老年人失眠诊治心得.四川中医，2013，31（2）：48

[5] 刘海燕，王晗，张彪，等.养阴清热法治疗老年人失眠疗效评价.中华中医药学刊，2008，26（1）：85

[6] 罗文轩，齐亮，陈平国，等.“补肾安神汤”治疗老年性失眠75例临床观察.江苏中医药，2014，46（2）：47

[7] 袁拯忠，叶人，何金彩.老年人失眠从肾论治.上海中医药杂志，2007，41（17）：31

[8] 靳荣华，朱颖文.老年性失眠的中医药治疗方法与思路.光明中医，2005，20（2）：46

编辑：傅如海

R256.23

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1672-397X（2015）02-0010-04

刘帅（1986-），男，硕士研究生，研究方向为中医内科老年病学。liu2007shuai@163.com

2014-07-12