肾衰病阴虚证治发微

蓝家荣晏子友董飞侠冯如流

（1.江西中医药大学，江西南昌330006；2.温州医科大学，浙江温州325035；3.温州市中医院，浙江温州325000）

肾衰病阴虚证治发微

蓝家荣1晏子友1董飞侠2冯如流3

（1.江西中医药大学，江西南昌330006；2.温州医科大学，浙江温州325035；3.温州市中医院，浙江温州325000）

肾衰病因自身病程发展或治疗偏误，如温阳、利尿、清利湿热、精微漏泄，可导致阴虚的形成。肾衰病症见水肿、蛋白尿、血尿，而阴虚与上述症状有密切的关系，同时参与了肾脏疾病的进程，在其治疗上应把握与平衡滋阴与扶阳、利尿、活血的关系。

肾衰 阴虚 病因 中医病机 滋阴

1 肾衰病阴虚病因

1.1 温阳伤阴 肾衰病证见水肿，临床医家素执拗于“阳虚水肿论”，脾肾阳虚，阳不化水，水气内停，此论深入人心。温阳利水方亦为数众广，如真武汤、实脾饮、济生肾气汤等等。亦有病家不明养生之道，喜啜食辛辣之品，姜、桂之类，视同食物。焉知助阳之品，往往使胃气暂壮，饮食加剧，阳道兴举，阴霾消散，顿觉身轻，病家、医师俱欢。医师要功，以为正道，殊不知频施温补，精血焦灼，体若燔炭。始觉用药之误，复施六味地黄、增液之辈。应知滋阴不似温阳，纵使选药无差，亦无旦夕之效，此阳易复而阴难填也，真阴不能填，病必不能复。今西医崛起，新药如雨后春笋，激素在肾病领域中运用甚广，中医认为，激素性质乃纯阳之品，鼓动劫伐人体真阳，以致命火烈焰，真阳亢盛，伤及真阴，犹如丹阳照地，水化土裂，木焦金灼。

1.2 利尿伤阴 人体之津液，其正化生成阴津，异化可形成水肿，水肿愈甚，阴津愈亏，《锦囊秘录》曰“津液生痰则不生血”，此之谓也。另《金匮要略·水气病脉证并治》云:“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”，水肿即成，水湿困脾，脾失运化，津液不生而阴亏。肾衰病人中水肿居多，五苓八正辈常投之，甚则甘遂、大戟等峻利之品。利尿剂有伤阴之虞，于伤阴病家又兼水证，医师用药往往战战兢兢。中医巨擘裘吉生于《医病简要》曰:“茯苓、泽泻利其水，利水必伤阴。”淡渗利水药如猪苓之类，用之失当，每有伤阴之弊。而肾衰病病人水肿泛滥，稍多饮水便易侵凌心肺，急则治其标，利尿剂在所难免，未必利尿者皆伤阴，况六味地黄丸亦用泽泻，唐宗海谓此方用泽泻“利水则阴益生”。但今之医者不顾人虚实，惟以求速效者，不数日效减半，胀愈甚，苟以阴亏者复遭此劫，病必难愈也。

1.3 湿热伤阴 湿热胶结，久之必伤阴，复用黄连、苍术等苦燥之品，阴液岂不更伤？活血化瘀，清热解毒之药，久用皆可伤耗津液。

1.4 精微漏泄伤阴 尿中蛋白、血液本为人体精微物质，宜藏不宜泄，阴精本自难成，犹浩浩之大湖，彼漏下不止，又无源头之活水，岂无湖水干涸之理？

2 肾衰病阴虚病机

《素问·生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阐明了阳气之重要性。另《景岳全书》曰:“凡水肿等证……肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿。”肾司开阖，因肾阳使然，津液得以蒸化与布散，废液化而为尿，浊气排于外。然“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，阴阳互化，相互倚伏，阴亏而阳弱，阳亏而阴弱，但应知“阳常有余，阴常不足”，天地之间，天为阳，地为阴，而天大地小，是阴不足；日为阳，月为阴，日恒圆，月常缺，亦为阴不足。阴气不足，则相火妄动，此虚火更伤阴液，阴愈减而阳斯盛。

元人丹溪翁，自幼聪颖，日记千言，罗知悌传道与之，创滋阴之学，著《格致余论》，其言“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也？”“阴长不足，肠胃尚脆而窄……不衣裘帛”[1]，深论阴气难成，时常不足。而阴气不足常犯它脏它腑，肾衰病人中，常呈肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚。厥阴肝木与少阴肾水，水木相生，同盛同衰，肾阴虚者，肝阴亦虚。《黄帝内经》曰“阴虚则无气”，由此观之，阴虚者，气亦虚。而阴阳两虚多由肾阴先虚，日久阴损及阳。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，若肾中真阴不足，化阳无源，命门火衰与肾中元阴不足，阴精亏损同时并见。而阴气不足，诸症蜂拥，《素问·调经论》曰:“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”阴气虚，生百般变证，而水肿何解？唐宗海《血证论·肿胀》曰:“阴虚不能化水，则小便不利”，“失血家往往水肿、气肿，抑又何哉？盖以血之与气，水之与或，互相倚伏……其血既病，则累及于水”。并以六味地黄丸主之。肾主藏精，其病多虚，精不化气，卫气乏源，外不能御邪之侵，内不能助肾气化，密闭封藏，致使肾不主水而停蓄。

蛋白尿为精气外泄之象，乃肾失固摄、脾失统摄所致。其中阴虚火旺，虚火扰动，精气不宁尤易致精气流失，或肾阴亏虚，精不化气，卫外失强，易于招致外邪。古今医家多遵崇温肾壮阳法，而石志超治蛋白尿从肾论治，不唯温阳益气，认为蛋白尿多为久病耗竭阴气，即或损阳，亦多为气阴两伤，阴阳俱损。最忌一味温补，否则必重伤其阴，诸症复发。

血尿之证，乃阴虚易生内热，热伤血络，血随尿出，或肾阴亏虚，精不化气，卫外不固，藩篱失约，易感风热毒邪，邪犯于肾，因肾经沿着咽喉，复客于咽，故见咽痛及血尿。而离经之血，则必有瘀滞，正如唐容川谓:“离经之血，虽清鲜血，亦有瘀血。”

3 肾衰病滋阴之治

肾阴为一身阴液之根本，主养五脏而化生气血，肾衰病人多用温补、激素、利尿药、苦燥药，精微物质的漏下，津液异化皆为伤阴的门道。肾衰病多为肾中阴精亏虚，气化失权，肾之气化功能既失，开阖不利，而致精微洞漏，湿毒瘀浊内停。犹如户枢染锈，开阖不利，油墨予之，则轴转自如，若强力为之，似补阳之法，易伤门扉也。邹云翔，江苏无锡人氏，后世之俊杰，治肾衰阴虚者，予滋肾养阴、柔肝息风、活血和络，以杞菊地黄丸加减，常用药物如制首乌、枸杞子、菊花、生地、白蒺藜、磁石、制豨莶、当归、红花、杜仲、怀牛膝、山药、茯苓等品[2]。

3.1 滋阴与扶阳 《医法圆通·郑序》曰:“思之日久，偶悟得天地一阴阳耳，分之为亿万阴阳，合之为一阴阳。于是以病参究，一病有一病之虚实，一病有一病之阴阳，知此始明仲景之六经还是一经，人身之五气还是一气，三焦还是一焦，万病总是在阴阳之中。”治病在于调适阴阳也，滋阴与扶阳两大法，历代均有成就显著之医学大家，其理论的延伸发挥及临证用药创方，各走其极。但应知阴精与阳气之间不仅相互依存，而且相互转化，疾病日久，势必阴阳互损，故治疗本病宜谨守病机，平调阴阳，遵循“孤阴不生，孤阳不长”及“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”之理念遣方用药。

3.2 滋阴与利水 张仲景针对阴虚水热互结之病机创猪苓汤，为后世开创滋阴利水治法之先河。《医学衷中参西录》有重用阿胶治阴虚水肿的记载，亦可加用鳖甲、龟版等；治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿，又尝用六味地黄丸作汤，并立病案，治一年三十许之妇人，因阴虚小便不利，积成水肿甚剧，大便亦旬日不通，以白芍善利小便，阿胶能滑大便，二药并用，又大能滋补真阴，使阴分充足，以化其下焦偏胜之阳，则二便自能通利也。肾衰病人证见水肿，水肿甚惧投熟地、阿胶等泥滞之品，阴液亏又恐猪苓、泽泻滑利伤阴。“利水必伤阴”似失之偏颇，用药合度，利水之剂未必伤阴。古方既利水又滋阴者，如猪苓汤、六味地黄丸中亦有茯苓、泽泻二味，薯蓣芣苜汤中有车前子。药物中亦有既利水又养阴者，如芍药，张锡纯谓此药:“因芍药性善滋阴，而又善利小便，原为阴虚小便不利者之主药也。”泽泻被认为是“补泻兼备之中药”。利水未必必伤阴，在于用法合度也。

3.3 滋阴与活血 唐宗海言:“凡有所瘀，莫不壅塞气道，久则变为骨蒸、干血、痨瘵”，血瘀则脉道不通，血行艰涩，而致阴亏血枯，骨蒸、干血、痨瘵皆为阴虚之象。而阴虚为病，使血脉不充，血行缓慢，易成瘀血，故阴虚与瘀血互为因果。刘新等[3]发现肝肾阴虚型血浆黏稠，甚于脾肾阳虚及肺脾气虚者，其研究亦证实了阴虚生瘀，肾衰病人血运不畅，瘀血内停，已成共识，故滋阴与活血同用，方为正法。大凡历代医家治瘀血证或阴虚证，往往亦是祛瘀顾及阴血，养阴防止留瘀，或育阴以祛瘀，瘀祛新生。在治疗肾衰瘀血证时，于活血药中酌加少量养阴药，或活血药选用兼有养阴作用之当归、丹参、鸡血藤、鳖甲、牛膝等，育阴祛瘀之方如通幽汤、桃红四物汤，慎用辛温香燥之活血药，以防伤津耗液而重新致瘀。

[1] 鲁兆麟.格致余论.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：1，3

[2] 朱世增.邹云翔论肾病.上海：上海中医药大学出版社，2009：74

[3] 刘新，刘宝厚，徐景芳，等.慢性肾炎辨证论治和血液流变学变化观察.中医杂志，1988（11）：44

R277.525

A

1672-397X（2015）02-0014-02肾衰病可归属中医学之 “水肿”、“关格”、“腰痛”、“癃闭”、“溺毒”、“虚劳”等范畴。本病病机错综复杂，病程迁延冗长，病情复杂难辨。笔者认为，今昔不同，此病既往多责之于脾肾阳虚为本，湿浊瘀毒为标，而现今则以阴虚者为多。现简要探讨如下。

蓝家荣（1988-），男，医学硕士，中医师，中医肾病学专业。

董飞侠，医学博士，主任中医师。cgrsfhtd@163.com

2014-08-09

编辑：陈 诚 傅如海

温州市科技计划项目（Y20100222）；浙江省151人才工程专项；温州市551人才工程专项；温州市中医药实验室专项；温州市高层次人才专项资助