改良非脱垂子宫经阴道切除应用价值研究

代明甫

子宫切除是解决妇女子宫病变主要的手术方法，经腹全子宫切除仍是大部分基层医疗机构采用的手术方法，该手术因手术时间长，出血多，对肠道干扰大，恢复时间长等缺点让很多妇女望而却步，经阴道子宫切除以不开腹，无切口，创伤小，对肠道干扰小，术后恢复快等优点引起了妇产科同仁的重视，但传统经阴道子宫切除因其暴露困难，技术要求相对较高，出现器官损伤（输尿管、膀胱、直肠）风险较大，限制了该技术的推广，在当前微创手术观念的影响下，阴式子宫切除术的适应证日益扩大[1]，推广该技术并做出改良，发扬其微创，恢复快的优势，降低其手术风险，提高妇女生活质量有较高的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月-2014年1月在本院因子宫良性病变、非脱垂者，有子宫切除手术指征的136例患者，患者平均年龄47岁，子宫肌瘤120例，子宫腺肌病（包括腺肌瘤）16例，有生育史占134例，且均为顺产，有2例无足月分娩史。按手术方法不同分研究组和对照组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究组66例患者进行改良阴式切除手术，对照组70例采取开腹手术或传统阴式子宫切除。其中开腹子宫切除及传统非脱垂阴式子宫切除见刘新民主编第3版《妇产科手术学》。改良手术方法如下：患者采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，臀部超过手术台缘10 cm，抬高30°，暴露会阴部。宫颈钳牵拉宫颈，沿阴道横沟环形切开阴道前后壁，分离阴道膀胱间隙，锐性剪开膀胱宫颈韧带推离膀胱致返折腹膜，分离阴道直肠间隙，剪开后腹膜进腹，剪断骶主韧带并向上推离暴露血管区，钳夹子宫动静脉并推离过阔韧带无血管区，采用先缝合后离断方法进行缝扎。分离阔韧带前后叶，充分扩大手术空间，充分暴露膀胱腹膜返折，剪开返折腹膜，在腹膜两侧以尾线作标记。钳夹切断并缝扎子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，切除全子宫。检查无出血，将标记尾线穿针缝合后腹膜并包埋附件残端，同时缝合前后腹膜及阴道前后壁。

1.3 观察指标 术中术后出血量、手术时间、住院时间、术后并发症（包括术后72 h发热、术后3 d不明原因阴道流血、阴道异常分泌物持续时间超过15 d）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

66例病例均成功经阴道切除子宫，未中转开腹，未发现膀胱或直肠损伤。研究组最长手术时间90 min，最短45 min，平均手术时间（65±20）min；术中出血最多300 mL，最少100 mL以内，平均（100±30）mL；平均住院时间（6±1.5）d。对照组平均术中出血量（150±50）mL，平均手术时间（80±20）min，平均住院时间（7±1.5）d。两组平均住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量和手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

研究组术后并发症发生情况明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术后并发症情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 阴式手术的利弊 妇科微创是当前妇科手术的必然趋势，传统非脱垂子宫切除要求子宫大小10周以内，且必须是经产妇[2-3]，按照传统手术方法，分离子宫周围间隙较为困难，打开腹膜的难度也较大[4]，并且由于离断、推高、结扎的操作较多，出血量也较大[5]，术者必须有扎实的理论基础和熟练的手术基本功，对手术中的解剖关系非常清楚，尤其子宫增大，形态不规则，活动度差，盆腔有粘连时，易致手术失败及器官（尤其膀胱、输尿管及直肠）损伤[6]，其手术要点及注意事项有：以往下腹部手术史、生殖道恶性肿瘤、子宫大小超过14孕周、附件区域有明显病变、严重的盆腔粘连以及阴道狭窄或畸形的患者是阴式子宫切除术的禁忌证；同时术前正确评估经阴道手术的可能性，充分进行阴道消毒准备、术中严格无菌操作、减少感染盆腔感染的发生[7-10]。通过改良的手术方法有利于克服上述缺点而逐渐推行该术式，国内有人通过改良手术方法成功切除20周孕大小的子宫，且愈后良好[11]。

3.2 改良非脱垂子宫经阴道切除术与传统经阴道子宫切除术的比较 改良后的经阴道子宫切除术，子宫主、骶韧带直接剪开，而不是传统的钳夹后缝扎，并充分剪开阔韧带前后叶，扩大了手术野，也就扩大了手术适应证，可以不受子宫的大小的限制[12]，其中经阴道手术技术难点在于暴露困难及手术损伤，该研究通过以下几个方面进行改良：（1）在切开宫颈阴道部，分离阴道膀胱间隙及阴道直肠间隙做到不打水垫，不比膀胱，锐行剥离的方式，减少术中出血；（2）紧贴宫颈剪断主骶韧带，不钳夹、不缝扎，充分剪开阔韧带前后叶，扩大手术空间，增加手术视野；（3）上推主韧带断端暴露子宫动脉主干，钳夹、缝扎、切断子宫动脉并上推断端过阔韧带无血管区，推离输尿管，结扎更安全，止血更彻底；（4）打开前后腹膜时缝合两侧子宫角处的前后腹膜并作为标志，并将两者闭合打结即可顺利关闭腹膜并包埋两侧残端，手术时间明显缩短；（5）以两个半荷包缝合方式同时关闭阴道前壁前腹膜及阴道后壁和后腹膜，包埋更满意，止血更彻底，手术时间明显缩短，同时减少阴道残端缝线，对阴道黏膜刺激小，不易刺激肉芽组织的生长[13]。

3.3 手术成功关键点 （1）要有过硬的妇检技术，准确判断盆腔有无粘连，特别对有盆腔手术史患者，做好术前评估、严格把握手术适应证。（2）有良好的麻醉效果，扎实的妇科手术基本功及配合默契的助手。（3）分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确。（4）在上推膀胱时一定要将两侧宫颈膀胱韧带剪断，这样才能将输尿管推开。（5）紧贴宫颈剪断子宫骶、主韧带应注意层次，剪断太深不易推离且易撕裂子宫动脉，剪断太浅易损伤临近器官。（6）子宫血管结扎要牢固，可采取先缝合后剪断的方式，以防止血管滑脱。但对于较大子宫，因子宫体积较大，强行完整取出易造成生殖道及周围脏器损伤或术中大出血，以及盆筋膜受损造成日后发生盆腔脏器及阴道残端脱垂，故缩小病变子宫是手术成功的关键[14]。

3.4 手术禁忌证 （1）生殖道恶性肿瘤，需行腹腔探察或盆腔淋巴结清扫者。（2）阴道有炎症尚未治愈，阴道瘢痕狭窄，阴道畸形无法暴露手术野者。（3）子宫内膜异位症，盆腔重度粘连，子宫活动受限，可能伤及盆腔者[15]。（4）有过子宫肌瘤剔除手术史的患者，对该手术方式要慎重选择，盆腔手术史为相对禁忌证。综上所述，该研究中的改良手术方法，对非脱垂子宫的病例，只要严格掌握手术指征，有熟练手术技巧[16]，是安全可靠、微创的手术方式，且不需要昂贵的设备及器械，适合在各级医院推广。

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