LMA（Supreme）喉罩复合静脉全麻应用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察

项燚 郑自富 沈培 李俊标 梅诗全 崔玲 周晓丹 张美玲胡志虎

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、术后疼痛轻微、恢复快、住院时间短的优点，近年来已成为胆囊切除手术的趋势。腹腔镜胆囊切除术因需行气腹处理，临床多选择应用全身麻醉，为确保呼吸道通畅，维持气腹期间正常的呼吸功能，气管插管全麻曾是唯一的选择。新型通气道喉罩自上世纪90年代中期引入我国以来，在临床麻醉中应用取得很大进展，适用范围越来越广泛[1-4]，LMA（Supreme）喉罩属于第三代喉罩，2012年1月-2013年4月，笔者将LMA（Supreme）喉罩复合静脉全麻用于腹腔镜胆囊切除手术，并与传统气管插管全身麻醉比较，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，并获得患者知情同意，2012年1月-2013年4月，选择ASAⅠ~Ⅱ级择期行LC手术的患者60例，年龄15~76岁，体重39~95 kg。将60例患者随机分为两组，每组各30例，喉罩组置入LMA（Supreme）喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡）全麻，气管插管组置入加强型气管导管全麻。术前检查排除严重心、肺功能异常，无口咽部疾患及困难气道，张口度均>3 cm。两组性别比、年龄、体重、手术时间、ASA分级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x-±s）

1.2 麻醉方法 术前禁食12 h，禁饮4 h，麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g，入室后开放两条上肢静脉通道，监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），待患者安静后记录上述基础值。均采用静脉注射地塞米松10 mg、咪达唑仑0.05~0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、异丙酚1.5~2.0 mg/kg、罗库溴铵0.8~1 mg/kg进行麻醉诱导。喉罩组麻醉诱导后根据患者体重置入相应型号LMA（Supreme）喉罩（3号：30~50 kg，4号：50~70 kg），患者取仰卧位，头部后仰，充分张口，将喉罩尖端和背侧面涂水溶性润滑剂，操作者食指放入通气道与通气管之间，沿口腔腭咽曲线置入，直至感觉到咽部有明显阻力时停止[5]，套囊适当充气无漏气后经胃液引流孔置入涂有石蜡油的12~14F吸痰管，引流胃液和气体。喉罩置入标准：置入顺利，行正压通气无阻力，呼吸通畅，气道压>20 cm H2O时口咽部无漏气，双侧胸廓活动度满意，听诊双侧呼吸音清晰，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形正常，引流管无漏气，能顺利置入胃管[6]。符合上述标准后妥善固定喉罩，接麻醉机间歇正压通气（IPPV）。气管插管组麻醉诱导后根据患者体重置入相应型号加强型气管导管（7.0~8.0号），接麻醉机行IPPV。两组均设定潮气量（TV）8~10 mL/kg，呼吸频率（RR）10~16次/min，调节通气使PETCO2维持在35~45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，持续静脉泵注异丙酚3~6 mg/（kg·h），根据手术麻醉需要酌情静脉注射舒芬太尼与维库溴铵维持麻醉平稳。胆囊切除后及时停用肌松药物，手术结束前10 min停用异丙酚，手术结束后常规拮抗残余肌松药作用，根据需要拮抗镇痛药作用，苏醒后拔除喉罩或气管导管。

1.3 观察指标 （1）术中连续监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。（2）记录麻醉诱导前基础值（T0）、插喉罩（气管导管）即刻（T1）、插喉罩（气管导管）后5 min（T2）、拔喉罩（气管导管）后5 min（T3）各时点SBP、DBP、HR数值。记录气腹前5 min、气腹后5 min、切胆囊时、手术结束时SpO2、PETCO2数值。（3）记录气腹后胃肠胀气情况：优，胃肠安静无胀气，不影响手术野；良，对手术野有一定影响；差，对手术野严重影响，需胃肠减压。（4）记录患者拔管（喉罩）期间是否出现体动、呛咳、返流误吸、恶心呕吐等情况。（5）术后随访记录有无口咽部疼痛不适、声音嘶哑等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，不同时点数值比较采用配对t检验；计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管（喉罩）期间SBP、DBP均较基础值有明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者不同时点SpO2、PETCO2比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组不良反应发生情况比较 气管插管组术中有18例（60%）发生了胃肠胀气，其中有3例（10%）严重影响手术操作，喉罩组因放置了胃引流管，无胃肠胀气发生，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。气管插管组和喉罩组分别有16例和4例在拔管（喉罩）期间发生了呛咳和体动，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。麻醉过程中两组均未出现呕吐、返流、误吸情况。术后24 h随访，气管插管组和喉罩组分别有3例和2例出现咽喉部不适，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者不同时点SBP、DBP、HR比较（x-±s）

表3 两组患者不同时点SpO2、PETCO2观察指标比较（x-±s）

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）气腹后腹内压增高致膈肌上抬，使气道峰压（Ppeak）升高，胸肺顺应性降低，影响肺的通气功能，为保证麻醉手术期间完善的肺通气，既往多采用气管插管全麻，但气管插管的强烈刺激可引起血流动力学的巨大波动，增加了麻醉风险和意外的发生率。喉罩是介于面罩与气管插管之间的声门上通气装置，因操作简便、无需喉镜暴露声门、无需进入气管内、减少应激、血流动力学更加稳定、刺激小、并发症少[7-10]，而为广大麻醉医生所喜爱，越来越多地应用于全麻手术，但气道密封不完善是声门上通气道用于腹腔镜手术的主要顾虑。与其他类型喉罩相比较，PLMA喉罩气道密封效果更好，更实用于腹腔镜手术患者[11]。

本研究表明，LMA（Supreme）喉罩可安全应用于LC手术，能保证在人工气腹状态下的气道管理。气管插管组因术前未做胃肠减压，麻醉诱导时的过度通气，导致胃肠胀气发生率高，影响手术操作。为减少全麻诱导期过度通气造成胃肠胀气，可在诱导期采用按压上腹部、按压环状软骨的方法减少气体进入胃部，但操作难度较大，且有引起返流的风险。如果常规术前放置胃管，虽可减少胃肠胀气的发生，但会增加患者痛苦与不适、增加护理工作量，影响气管插管操作。

LMA（Supreme）喉罩作为一次性双管引流型喉罩，无需术前放置胃管，喉罩置入后放置引流管，既能作为判断喉罩位置是否合适的标准[12]，又能及时吸引出胃液与气体，明显降低了胃肠胀气的发生率，为腹腔镜手术提供了良好的手术野，术后及时拔除，患者无任何不适感觉，有利于术后恢复。

LMA（Supreme）喉罩采用预塑型硬质管壁，其解剖曲线弧度设计可使通气管前端与咽前庭成一直线，置入时更快捷，对位更准确。通气囊经过改进，与口腔周围的结构紧密相贴，通气罩远端呈圆锥状，与下咽部解剖结构相似，通气罩尖端圆锥状气囊与食道上括约肌开口上方的结构相匹配，使气道和消化道有更好的隔离，可提供良好的通气道和良好的气道密封性。本研究结果显示，与气管插管相比较，LMA（Supreme）喉罩能满足不同年龄段、不同性别患者在LC手术期间的通气管理，人工气腹条件下无漏气，可维持正常的 SpO2和 PETCO2。

气管插管全麻由于刺激大，在插管期和拔管期常引起剧烈的血流动力学波动[13-14]，本研究结果显示，两组麻醉诱导后，插气管导管（喉罩）时，切除胆囊期间，SBP、DBP均比基础值降低，这与患者术前禁食水，血容量相对不足，麻醉诱导药物对心血管的抑制作用有关。与气管插管比较，喉罩可使全麻术后躁动发生率明显降低，且躁动程度明显减轻[15]，本研究喉罩组拔管期呛咳体动的发生率明显低于气管插管组，与文献相符。

手术期间两组SBP、DBP、HR、SpO2维持平稳，术后患者苏醒迅速，苏醒期生命体征平稳，无明显的血流动力学波动，说明本研究采用的异丙酚、舒芬太尼、罗库（维库）溴铵复合静脉全麻方案用于LC手术麻醉效果满意。

综上所述，LMA（Supreme）喉罩复合静脉全麻血流动力学平稳，与气管插管比较，操作简单，并发症少，可安全有效地应用于腹腔镜胆囊切除术。

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