个体化指导的家庭干预治疗Vojta姿势反射≤5项阳性的脑损伤高危儿的临床研究*

张峰 廖敏 张琪 陈福建 刘诗贤 李波

近年来随儿童康复医学的迅速发展，临床上已经认识到对高危儿（high-risk infant）进行早期行为发育评价、早期干预，对提高其生存质量具有重要意义[1]。然而对各种类型的高危儿而言，常规早期干预（General early intervention，EI）对于认知的改善被认可的同时，其对于粗大运动功能的疗效仍然被质疑[2-4]。提供丰富环境（Environmental enrichment，EE）对于粗大运动功能的促进作用则是一种有希望的干预方式[5]。对于脑瘫高危儿童而言，Vojta姿势反射可以对其预后进行早期筛查[6]，有报道其临床诊断符合率达到91.8%[7]。对于高危儿的家庭康复治疗效果已经得到较多学者的认可[8]，Vojta姿势反射5项以下阳性的患儿脑瘫发生率约为22%，多数患儿在4~6个月后的干预治疗后可逐渐正常化，适合进行家庭康复治疗[7]。笔者通过对本院门诊2012年6月-2013年6月收治的Vojta姿势反射≤5项的脑损伤高危患儿进行医院个体化指导的家庭康复治疗，包含家庭环境的设定，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月在本院康复科门诊就诊的脑损伤高危儿120例。患儿均满足下列条件：直系家长或法定监护人签署入组同意书；符合脑损伤高危儿的定义[9]；Vojta姿势反射5项以下阳性；月龄0~6个月。排除标准：合并有严重脏器损害不适用康复治疗；入组观察过程中出现进行性疾病；有严重遗传畸形；不能脱离医院监护；离监测中心较远的地区不能如期进行临床监测。将120例同意入组的脑损伤高危儿按就诊时间先后进行分组，采用电脑生成随机数字分组法随机分成三组。为尽量遵循随机双盲原则，固定随诊医生进行评定，该名医生不能获悉被评定患儿分组组别。由于该项研究本身特性笔者无法对患儿家长及康复治疗师进行双盲处理。三组患儿的一般资料见表1。

1.2 治疗方法 患儿入组前对患儿进行DST（0~6岁发育筛查测验）、BAEP、头颅MRI等常规检测，行成评估报告。任何异常结果患儿纳入入组范围。

表1 三组患儿的一般资料

1.2.1 A组（观察组）采用医院指导的个体化家庭早期干预，指导内容有：（1）常规干预措施[8]，实施干预的方法根据小儿不同的年龄，给家长提供个体化的训练方案及营养指导建议，以家庭训练为主，内容包括动作、语言、认知能力及个人社会交往等4个方面。小于6个月的婴儿以抚触、视听刺激、婴儿操（第1、2套）及中医的局部穴位按摩为主。6个月以后以精细动作、语言及认知能力训练、婴儿操（第3、4套）为主；（2）以目标为导向的运动训练[10]，其中包括与健康相关的睡眠障碍及摄食障碍指导。治疗师帮助家长设定阶段目标，由患儿家长进行目标设定的运动训练，目标达成后治疗师与家长共同设定下一阶段新目标；（3）丰富家庭环境[10]，询问入组患儿的家庭环境，帮助建立丰富的游戏环境使患儿可以产生自发的运动欲望，促使患儿进行探索及作业。这种环境的建立应当与患儿家长仔细沟通，考虑到患儿的兴趣及家长的承受能力，不能单纯从患儿的评估结果进行设定。具体操作有包括利用各种玩具、高椅等家庭已具备的物品在目标区域设定负重、取物、抓握等任务；早期学习刺激和角色模型促进认知和语言发育（例如讲故事、有限的电视观看）；喂养干预（例如抗反流药物）确保合理的营养摄入与没有痛苦的学习环境。（4）针对以上内容对患儿家长进行指导培训，随后进行家庭康复及家庭环境设定，对于治疗每月进行一次确认，6个月后观察疗效。

1.2.2 B组（医院早期干预组）全程给予医院早期干预治疗，治疗方法同A组常规早期干预内容，每月根据评估结果进行方案调整，6个月后观察疗效。

1.2.3 C组（单纯家庭早期干预组）每例患儿按照A组中家庭早期干预治疗，每例患儿观察期限半年，期间不接受每月随诊评估及方案调整，6个月后观察有效率。

1.3 疗效评定

1.3.1 DST（0~6岁发育筛查测验）由1名经过培训的专业人员采用上海医科大学制订的0~6岁儿童智能发育筛查测验（DST）量表，对患儿进行测评。DST包括运动、社会适应性、智力能力3个区，具有较高的信度和效度，能可靠有效地反应婴幼的综合发育情况[11]。标准分<70分为异常，70~84分为可疑，≥85分为正常。3岁以内婴幼儿只进行DQ推算。

1.3.2 被动肌张力检查 采用肌张力临床分级法，适用于各种类型的肌张力评定，3个月以内的婴儿可以存在轻度的肌张力增高，但对于6个月以上的婴儿进行被动肌张力检查具有临床意义。

1.3.3 Vojta姿势反射分级标准 通过观察婴儿身体在空间的7种姿势发生变化时的反应性判断婴儿的姿势反应年龄[7]。应用于脑瘫早期诊断，高危儿早期筛查，还应用于各种原因引起的脑损伤疾病的诊断及治疗[7]。

1.3.4 疗效判定标准 经治疗6个月评估后满足以下（1）（3）（4）条者视为显效，满足以下（2）（3）（4）条者视为有效。（1）DST发育商介于70~84分；（2）DST发育商≥85分以上；（3）被动肌张力正常；（4）Vojta姿势反射正常。总有效率=（显效例数+有效例数）/各组患儿总数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，三组数据进行Levene检验符合正态分布，进行ANOVA（F检验），计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。同时对入组年龄进行协同方差分析，判断入组年龄是否对干预效果有影响。由于观察时限较短，本次研究未对共患病作为变量进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 统计结果显示A组治疗6个月后，DQ值小于70者6例，Vojta反射异常者4例，总有效率90.0%。B组治疗6个月后，DQ值小于70者5例，Vojta反射异常者2例，总有效率85.0%。C组患儿DQ小于70者10例，Vojta反射异常者8例，肌张力异常者10例，总有效率75.0%。课题研究A组中未能如期返院就诊者1例，C组患者未按期复诊者3例，以最后一次复诊数据代替。其中肌张力明显增高者4例、异常姿势加剧者3例、辅助检查结果恶化者2例。

2.2 三组观察指标的比较 A、B两组DQ发育商、Vojta姿势反射及肌张力分级比较差异均无统计学意义（P>0.05）。C组各观察指标分别与A组及B组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；其中A组DQ发育商最高，C组最低；治疗后肌张力C组偏高；治疗后Vojta反射C组仍有平均2项以上阳性，明显高于A、B两组。见表2~3。

表2 各组DQ发育商、Vojta反射、肌张力分级比较（x-±s）

表3 三组Tukey HSD法两两比较结果

2.3 月龄与发育商相关性检验 对入组月龄与治疗后发育商进行线性回归相关性检验，得出R值未提示有正负相关性，可能与观察时限较短有关。

3 讨论

从研究结果可以看出，医院指导家庭早期干预治疗脑损伤高危儿（Vojta姿势反射5项以下阳性）有与医院早期干预治疗疗效相当。与常规早期干预组患儿相较有较明显差异，能有效地提高高危儿的整体发育水平。对入组月龄与治疗后发育商进行相关性分析，未提示入组月龄与疗效存在正负相关性，不能除外有其他相关性因素。

高危儿是在胎儿期、分娩期或新生儿期对身心发育（尤其是脑发育）存在不良影响因素的婴儿，将有可能发生脑性瘫痪、智力低下、癫痫等神经系统后遗症[12-13]。高危儿不一定都发生脑瘫等后遗症，但其发生率高于正常足月儿[14]。所以对于脑损伤高危儿，干预越早，效果越好，干预最好从新生儿时期开始。因为大脑越不成熟，生长发育越快，可塑性越强[15]。脑损伤高危儿的早期干预治疗不能只寄托在医院，让家长更好的参与进去，可以保证早期干预治疗的延续性。Vojta姿势反射5项阳性以上的患儿CP发生率达80%，难以通过简单干预出现好转不适用于家庭康复[7]，所以笔者只针对Vojta姿势反射5项阳性以下的患儿进行观察研究。随着研究的深入，在学龄前的早期干预促进认知发育，但运动发育获益较少，高危儿的早期干预由单纯的运动干预逐渐转变为整体干预。部分研究提到早期干预对于脑瘫高危儿家庭训练对于婴儿整体发育的刺激是很有希望的。但是笔者急切需要更多的研究[16]。最近的一些文献中均提到丰富的目标和环境，包括在家庭对患儿的睡眠、摄食、疼痛管理，对于高危儿干预疗效的重要性[10，17-18]。进行个体化指导的家庭早期干预在强调常规早期干预的基础上注意了患儿家庭环境的设定，包括基础环境设施、日常生活、睡眠障碍、摄食障碍、干预时间的管理。

笔者严格的对每位患儿家长一对一进行指导，在充分理解治疗方法后再进行家庭早期干预，加之经济便捷，可行性强，可以一定程度上弥补依从性不足的问题。笔者的研究结果取得了良好的效果，与对照组相比，观察组患儿在认知、运动及日常生活能力均取得了更好的发育水平。

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