持续血液净化治疗利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭的临床效果观察

李伟科 李锴 邵宏华 朱晓玲

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，在此慢性过程中，若肾脏长期未得到有效灌注，则会逐渐增加合并肾功能不全的风险，与此同时，会逐渐降低利尿剂治疗的敏感性，一旦发展为ADHF，则会进一步激活体内神经内分泌系统，加重肾脏损害，最终导致病情恶化，危及患者生命，持续血液净化治疗能有效缓解病情，具有较好的临床疗效[1-2]。本研究主要讨论了持续血液净化（CRRT）治疗利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭的临床疗效，选取2012年1月30日-2014年6月30日本院收治的58例利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭患者为研究对象，对其治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月30日-2014年6月30日本院收治的58例利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭患者为本次研究对象，其中男30例，女28例；年龄50~75岁，平均（58.2±4.3）岁；体重48~75 kg，平均（56.4±5.1）kg。所有患者均经正性肌力药物、强化利尿药物（呋塞米>80 mg/d）等治疗，尿量持续减少或无尿，且存在利尿剂抵抗，心力衰竭症状未得到改善。基础心脏疾病包括高血压性及风湿性心脏病、冠心病、心肌病等，所有患者均不存在CRRT治疗的禁忌证。按治疗方法及治疗时机不同分为对照组（26例，其他常规心衰治疗）、早期CRRT治疗组（17例）和常规CRRT治疗组（15例），三组研究对象的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 当患者发生利尿剂抵抗则通过加大利尿剂使用量进行治疗，予以常规剂量（20~40 mg）袢利尿剂（呋塞米或托拉塞米）出现利尿剂抵抗的患者，增大利尿剂剂量至单次60~80 mg，如效果不佳，则改为予以袢利尿剂一次负荷量120~180 mg后，持续24 h泵入NS（5% GS）50 mL+多巴胺100 mg+呋塞米200 mg[3-4]。

1.2.2 早期CRRT治疗组 在出现利尿剂抵抗后，即刻予以CRRT治疗，使用贝朗公司Diapact CRRT血液净化系统，模式选择CVVH，滤器为聚砜膜血液透析滤过器（贝朗），血流量160~200 mL/min，后稀释，置换液流速2000 mL/h左右，采用普通肝素抗凝，首剂5~10 U/kg，维持剂量5~15 U/（kg.h），每次持续进行6~9 h，隔日1次或1次/d，根据临床治疗效果决定次数，并在超滤期间维持之前的药物治疗[5-8]。

1.2.3 常规CRRT治疗组 在出现利尿剂抵抗后，继续使用利尿剂治疗，当肌酐或尿量达到AKI-3期标准时则予以CRRT治疗，使用贝朗公司Diapact CRRT血液净化系统，模式选择CVVH，滤器为聚砜膜血液透析滤过器（贝朗），血流量160~200 mL/min，后稀释，置换液流速2000 mL/h左右，采用普通肝素抗凝，首剂5~10 U/kg，维持剂量5~15 U/（kg·h），每次持续进行6~9 h，隔日1次或1次/d，根据临床治疗效果决定次数，并在超滤期间维持之前的药物治疗[5-8]。

1.3 观察指标 观察三组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度，肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度等。

1.4 统计学处理 将数据输入EXCEL（2010版）进行逻辑校对并分析，得出清洁数据后经SPSS 14.0软件包进行统计学分析，以（±s）表示计量资料，进行t检验，以率（%）表示计数资料，进行 字2检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等临床指标比较 对照组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等临床指标均高于早期CRRT治疗组、常规CRRT治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；早期CRRT治疗组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等临床指标均低于常规CRRT治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者治疗后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度等情况比较 对照组患者治疗后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度均低于早期CRRT治疗组、常规CRRT治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；早期CRRT治疗组患者治疗后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度均高于常规CRRT治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 三组患者治疗后48 h临床指标比较（x-±s）

表2 三组患者治疗后48 h肌酐下降、尿量增加及脑钠肽下降幅度比较（x-±s）

3 讨论

ADHF常引起组织灌注不足、动力学恶化等，易加重对患者肾功能的损害，相关研究显示，有30%左右的ADHF患者合并肾功能不全，即心肾综合征，心肾综合征可增加体液潴留，使心功能持续恶化，这种在肾脏和心脏之间的恶性循环，使患者病情进一步加重，且不利于预后[9]。一直以来，袢利尿剂都是治疗ADHF的首选药物，但对于ADHF合并肾功能不全患者，利尿作用明显减弱，且需要更高的治疗剂量，而利尿剂的强化治疗，激活了患者体内神经内分泌系统，降低了肾小球滤过率，引起肾功能恶化，也易产生利尿剂抵抗，因此，强化利尿治疗的安全性和疗效性在临床治疗中存在一定争议。随着国内医疗技术的不断发展与进步，CRRT治疗利尿剂抵抗ADHF在改善心功能、减轻容量过度负荷、保持电解质稳定等方面起到了十分积极地作用[10-11]。

根据相关研究显示[12]，CRRT治疗方法与标准药物治疗方法相比较，在治疗48 h后，采用CRRT治疗患者体重丢失增加约占37%，在出院随访3个月内，住院次数减少约60%。我们在治疗58例ADHF患者的过程中，所有患者均出现利尿抵抗，且病情逐步恶化，通过持续血液净化治疗，多数患者的病情均能得到控制，并改善呼吸困难等症状，体重明显下降，表明患者体内液潴留减少；在脱水的治疗过程中，通过血管内重吸收外周组织间隙内的体液，使外周水肿症状明显减轻，并且维持血流动力学的稳定[13-14]。对于合并肾功能不全的ADHF患者，CRRT治疗稳定了血钾水平，纠正了部分高钾血症，在一定程度上减少了心脏疾病的发生。合并肾功能不全的ADHF患者多伴有难治性水肿，易发生因血液稀释而导致的低钠血症，CRRT治疗可改善之前的血钠较低状况，纠正电解质紊乱，并维持内环境稳定。CRRT治疗还可减少醛固酮、去甲肾上腺素、血浆肾素等神经内分泌激素水平，有利于改善血流动力学[15]。本组研究显示，三组出现利尿剂抵抗的ADHF患者，通过加大利尿剂的使用量和使用CRRT治疗后病情均有不同程度的改善。

由表1可知，对照组患者治疗后48 h呼吸频率为（26.3±2.45） 次 /min、 心 率（105.4±9.1） 次 /min、 血 压（91.5±4.8）mm Hg、血氧饱和度（86.5±5.7）%；早期CRRT治疗组患者治疗后48 h呼吸频率为（22.6±1.12）次/min、心率（97.5±6.2）次/min、血压（87.4±2.3）mm Hg、血氧饱和度（82.1±1.4）%；常规CRRT治疗组患者治疗后48 h呼吸频率为（23.7±1.89）次/min、心率（98.1±7.9）次/min、血压（88.2±4.1）mm Hg、血氧饱和度（84.2±4.5）%。对照组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等临床指标均显著高于早期CRRT治疗组及常规CRRT治疗组，早期CRRT治疗组患者治疗后48 h呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等临床指标均显著低于常规CRRT治疗组，说明CRRT治疗后的呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度较稳定，且维持在正常范围，而早期CRRT治疗组患者的临床指标稳定性较明显。

由表2可知，对照组患者治疗后48 h肌酐下降幅度为（280.4±150.6）μmol/L、尿量增加幅度（17.4±4.4）mmol/L、脑钠肽下降幅度（124.5±3.4）mmol/L；早期CRRT治疗组患者治疗后48 h肌酐下降幅度（453.2±210.5）μmol/L、尿量增加幅度（23.6±8.7）mmol/L、脑钠肽下降幅度（130.8±6.7）mmol/L；常规CRRT治疗组患者治疗后48 h肌酐下降幅度（390.7±200.4）μmol/L、尿量增加幅度（19.8±6.9）mmol/L、脑钠肽下降幅度（126.7±5.5）mmol/L。对照组患者治疗后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度均显著低于早期CRRT治疗组及常规CRRT治疗组，早期CRRT治疗组患者治疗后48 h肌酐下降幅度、尿量增加幅度、脑钠肽下降幅度均显著高于常规CRRT治疗组，说明CRRT治疗效果更好，而早期CRRT疗效显著优于待患者明显出现肾功能损害或尿量明显减少后再使用CRRT治疗的疗效。

综上所述，采用持续血液净化治疗利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭，可使患者临床指标维持在正常范围，加大肌酐下降幅度、尿量增加幅度及脑钠肽下降幅度，促进治疗效果，且早期进行持续血液净化治疗的效果更加明显，值得临床广泛应用。

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