综合性护理干预应用于肝硬化合并上消化道出血治疗的效果分析

郭桂珍 关家敏 张可茹

肝硬化是各类肝病发展终末期，病程长、起因复杂，为多种因素长期作用所引发弥漫性肝脏损害，主要病理特征为假小叶、再生结节及弥漫性肝纤维化[1]。上消化道出血是肝硬化常见并发症，可能引发肝性脑病、肝功能衰竭、肝肾综合征、休克等问题而危及生命[2]。而患者恐惧、紧张心理会提高交感神经兴奋性而加重出血，造成恶性循环[3]。因此对肝硬化合并上消化道出血患者而言，通过有效护理干预缓解患者紧张状态并控制出血非常重要。本文对本院收治的肝硬化合并上消化道出血患者相关情况进行研究，观察综合性护理干预在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年3月-2014年9月收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者作为研究对象，按照患者入院顺序进行编号，奇数号记为观察组，偶数号记为对照组，均为30例。观察组：男19例，女11例，年龄27~73岁，平均（48.6±5.6）岁；Child分级结果为：7例为A级，8例为B级，15例为C级；9例出血量<500 mL，13例出血量500~1000 mL，8例出血量超过1000 mL；其中24例为肝炎后肝硬化，3例为乙醇性肝硬化，2例为原发性胆汁淤积性肝硬化，1例为丙型肝炎后肝硬化。对照组：男18例，女12例，年龄29~75岁，平均（48.8±5.8）岁；Child分级结果为：7例为A级，7例为B级，16例为C级；8例出血量<500 mL，15例出血量500~1000 mL，7例出血量超过1000 mL；其中23例为肝炎后肝硬化，5例为乙醇性肝硬化，1例为原发性胆汁淤积性肝硬化，1例为丙型肝炎后肝硬化。两组患者的年龄、性别、Child分级、出血量及肝硬化类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取常规护理。（1）急救护理：根据患者粪便及呕吐物形成、颜色及量评估出血量，休克患者及时补充血容量，开始时尽量快速补充，以100滴/min左右为宜，待情况缓解后可适当减慢速度。为患者补充新鲜血液，如需加压输血，则密切守护，以防空气进入而引发栓塞。快速降低患者血压以免血压过高而加重出血情况。口服去甲肾上腺素加冷盐水收缩小动脉以止血，遵医嘱静脉滴注止血药[4]。（2）一般护理：患者需卧床休息，头偏向一侧，确保呼吸通畅。每2天进行1次口腔护理，清楚口腔内积血以预防口腔感染。协助患者翻身，每间隔3 h左右翻身1次，大小便失禁患者还需保持床褥及患者皮肤干燥与清洁。定时为患者按摩骨突出部位促进血液循环以预防压疮。（3）三腔二囊管应用护理：于患者口服20 mL石蜡油后经鼻腔将管插入，至咽部时提示患者做吞咽动作以促进其通过，插入深度在60 cm左右时抽吸胃减压管，并注入150 mL左右气体，将三腔管逐渐向外牵拉，遇到阻力表示已到胃底贲门部[5]。食管囊中注入100 mL气体，用管钳将三腔二囊管夹住，400 g左右重物对其进行牵引。压管期间患者尽量侧卧利于口腔分泌物流出，预防误吸。每间隔2 h抽吸胃液，4 h测定气囊压力，12 h放气并牵引1次，以免发生黏膜糜烂，3 d后撤管[6]。

1.2.2 观察组 采取综合性护理干预，在对照组基础上增加以下内容。（1）心理护理：于患者入院后尽快予以安抚，让患者明确不良情绪对止血治疗及护理工作所造成负面影响，告知患者出血后正常生理反应以及再出血时自我保护方法。鼓励患者多听舒缓音乐帮助其保持良好心境，增强治疗信心。大部分呕血患者都存在不同程度焦虑及恐惧等不良情绪，而紧绷状态容易提高神经系统兴奋性而导致出血量的增加，再次引发患者恐惧情绪的加剧，造成恶性循环。因此需提前告知患者这一情况，让患者明确保持平静心态重要性。患者呕血时守护在患者身边，为患者提供精神支持，消除其恐惧情绪，改善心理状态。（2）饮食护理：出血期间禁食，止血24 h后若患者情况稳定，可食温性流食并逐渐向半流质食物及软性食物过渡，确保进食多样化，禁烟酒及坚硬、辛辣、刺激性食物，少量多餐。血氨偏高者需限制蛋白质摄入量，合并低钠血症者每天进水量不可超过5000 mL[7]。（3）呕血时与呕血后护理：呕血时协助患者保持平卧体位，头偏向一侧，以免窒息，及时将血污擦去，对于呕血量较多患者，大脑可能出现缺氧症状，需及时给予吸氧措施。建立静脉通路并应用适量止血剂，输血速度控制在100滴/min左右，依实际情况确定输血量。若需进行加压输血，护士应予以重视，防止输血时空气进入而引发栓塞。患者呕血后及时帮其更换脏污床单，确保清洁与干燥，调节病房温度与相对湿度提高患者舒适度。每次呕血后都需立即进行室内消毒并开窗换气，清除残留血腥气味。，密切关注患者身体营养状况，积极预防由于机体抵抗力变差可能引发的感冒及肠道感染等问题。（4）出院指导：叮嘱患者出院后避免上呼吸道感染、情绪波动、劳累、刺激性食物、饮食不当等危险因素，以免诱发再次出血，禁止服用片剂药物，应研磨成粉末服用。保证足够睡眠时间，尽量缩短公共场所活动时间，出现黑便、头晕、易倦症状时应及时就医。

1.3 观察指标 比较两组抢救成功率、并发症发生率、出血量、住院时间、护理满意度，对两组进行随访，时间为半年，比较再出血率。其中护理满意度采用本院自制评分量表，总分为100分，分数越高代表患者对护理服务越满意。

1.4 统计学处理 用SPSS 17.0统计学软件分析研究数据，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料用百分率表示，比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血量、住院时间及护理满意度的比较 观察组护理期间出血量及住院时间均低于对照组，护理满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组出血量、住院时间及护理满意度的比较（x-±s）

2.2 两组抢救成功率、并发症发生率、再出血率的比较 两组抢救成功率比较无明显差异（P>0.05）；观察组有1例肝肾综合征，对照组有3例为失血性休克、4例为肝肾综合征。观察组并发症发生率及再出血率均低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组抢救成功率、并发症发生率、再出血率的比较 例（%）

3 讨论

上消化道出血为肝硬化严重并发症，主要为门静脉压增高以致食管胃底静脉曲张破裂导致胃黏膜糜烂、出血所致[8]。患者发病突然，呕血症状的出现极易引发恐慌，且大量呕血及便血可能诱发肝昏迷、出血性休克等情况，致使患者生命安全受到威胁。在肝硬化合并上消化道出血患者临床救治过程中、尽快控制出血避免发生失血性休克等并发症、密切观察患者病情、予以及时准确的抢救及处理是肝硬化合并上消化道出血确保抢救成功关键所在。同时协助患者保持良好情绪对于改善患者心理状态、促进疾病康复非常重要，对于强化治疗效果具有重要意义[9]。

本组研究分别对两组患者施行常规护理与综合性护理干预，结果显示，综合性护理干预组患者治疗与护理过程中出血量少于常规护理组，同时住院时间更短，仅1例（3.3%）患者发生肝肾综合征并发症，明显低于对照组，虽抢救成功率比较无明显差异，但半年随访时间内再出血率大幅降低，仅1例（3.3%）发生再出血，效果显著优于对照组。上消化道出血重要影响因素为胃黏膜损伤，部分患者入院时本身已经存在意识障碍、昏迷、严重出血等情况，不恰当饮食不仅可能造成误吸，甚至会由于造成胃黏膜损伤而加重出血。基于此，患者的饮食情况应得到注意，出血期禁食，病情平稳后予以必要饮食调理指导，嘱患者家属以软食或流质饮食为主，温度不宜过烫，戒烟酒及辛辣刺激性食物，饮食中适当添加奶类、蛋类以补充机体营养。在补液方面，以葡萄糖为主，不宜补其他液体，此外还需留意输液速度，输血过多、过快也可能引起肺水肿。血容量的补充应根据其尿量、贫血情况、循环状态及心率等实际情况而定，提高针对性。这是患者快速康复的基础。观察组增加饮食护理后，身体状态改善幅度更大，患者住院时间显著低于对照组，提示患者康复进度更快。同时，患者身体状况得到改善之后，抵抗力随之提高，其并发症发生率及再出血发生率均低于对照组，效果明显。

另外在心理方面，肝硬化合并上消化道出血发生突然，患者毫无心理防备，焦虑、恐惧、烦躁等情绪常困扰患者整个治疗与护理过程，此外，对出血并发症及住院开支等问题的担心也会加重患者紧张状态。有临床研究对患者抑郁焦虑情况进行调查，结果表明，68%患者均存在不同程度焦虑、抑郁情况，较大程度上影响患者心理状态，增加出血控制难度[10-11]。本次研究中，观察组护理期间出血量及再出血率均显著低于对照组，原因在于心理干预的实施可向患者及家属解释该病发生原因与转归情况，让患者及家属明确了解疾病治疗方案及预后，增进医患交流同时也培养医患之间信任度，进而积极配合诊治工作。另外，心理护理从语言及行为上让患者感到温暖，帮助其消除心理障碍，提高患者自我意识，将整个治疗上升到社会层面，让以往患者及家属被动接受治疗局面得到改善，促进焦虑、抑郁情绪最大限度缓解，提高患者自信心，减轻患者压力，有效控制患者出血情况，减少出血量并避免再次出血，促进生活质量的提高及预后的改善。由此可知，与常规护理相比，综合性护理干预在患者身体调理与恢复过程中更加重视对患者心理状态改善，通过心理干预来消除患者紧张、恐惧情绪，可达到降低交感神经兴奋性的作用，有效避免兴奋性升高所导致出血量加重，缓解出血症状，避免恶性循环发生[12-13]。

饮食护理的实施能有效调整患者身体状态，补充营养的同时防止出现低蛋白血症，有利于进一步控制出血情况[14]。最后通过出院指导让患者尽量避开相关危险因素，以有效降低再出血率，双管齐下，实现患者身心状态的全面缓解，促进患者预后的改善，同时护理服务也因此获得满意认可，护理满意度更高[15]。

综上，综合性护理可有效消除不良情绪，改善患者身心状态，控制出血，大幅降低并发症发生率与再出血率，改善预后，具有较大临床价值，应用前景广阔。

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