基于国家药物政策的医院合理用药研究探讨*

汪邯郸 辛立

现阶段，根据我国深化医药卫生体制改革的最终目标——为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，国家制定了一系列的医药卫生政策：建立国家基本药物制度，颁布《国家基本药物目录》（2012版）[1]；2010年2月7日发布第一部国家级权威性处方集《中国国家处方集》；2011年开展抗菌药物临床应用专项整治活动；2012年8月1日施行《抗菌药物临床应用管理办法》[2]；2013年出版《国家抗微生物治疗指南》等。新的医药卫生政策能否较好地执行，能否更好的规范医疗服务行为和控制药品费用不合理增长，缓解“看病难、看病贵”等问题，都需要进一步的研究和比较。本研究分别从门诊部和住院部合理用药调研指标、评价标准入手，进而评估医药卫生政策对医疗机构合理用药的影响[3-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某市级三甲医院门急诊处方和出院病历，将2011年作为政策实施前组，2012年作为实施1阶段组，2013作为实施2阶段组。

1.2 方法

1.2.1 调查内容 （1）药品结构：包括医院药品目录品规数，药品收入占医院业务收入比例，销售金额排行前10位药品合理性。（2）药品费用：每门诊人次药品费用，每住院床日药品费用，每出院人次药品费用。（3）基本药物临床应用：基本药品规数（包括国家基本药物和广东省基本药物增补目录），基本药物占门急诊处方用药的百分数=就诊用基本药物品规数/同期就诊用药总品规数×100%，基本药物金额使用率=基本药物使用金额/药品使用总金额。（4）抗菌药物临床应用：抗菌药物使用金额占药品使用总金额比例，急诊抗菌药物使用处方比例，门诊抗菌药物使用处方比例，住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例。

1.2.2 干预措施 随着国家与药有关的卫生政策的陆续出台，医院相应制订了一系列相关的干预措施，主要有：（1）制定基本药物临床应用实施细则；（2）全面实施抗菌药物专项整治活动方案；（3）管理、临床、药学多部门合作完成并强化抗菌药物的专项处方点评；（4）通过信息化手段，建立阳光用药电子监察系统和合理用药监测系统；（5）细化科室与合理用药有关的质控指标，纳入科室绩效考核和医院奖惩条例；（6）将药品监控情况与行风建设相结合。

1.3 统计学处理 使用Microsoft Excel 2007将调查数据录入，数据采用Excel/SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药品结构比较 医院药品目录品规数在实施前和实施后两个阶段分别为1496、1455和1385种；药品收入比例分别为：41.05%、38.03%和33.71%；销售金额排名前10名药品主要有心血管类药物、生殖类药物、肿瘤类药物、消化类药物、抗菌药药物，各药物销售在各阶段排名分类情况见表1。

2.2 药品费用 每门诊人次药品费用在实施前和实施后两个阶段分别为118、116和115元；每住院床日药品费用分别为515、509和512元；每出院人次药品费用分别为4594、4387和4211元。

表1 各阶段销售金额前10名药品分类比较 种

2.3 基本药物 基本药物品规数在实施前和实施后两个阶段分别为322、563和719种，基本药物占门急诊处方用药的百分数分别为17%、34%和51%，基本药物金额使用率分别为13%、15%和33%。

2.4 三组抗菌药物主要指标比较 政策实施前后抗菌药物临床使用药物中，三组的住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 落实基本药物制度对药品费用控制效果显著 医院高度重视基本药物制度实施和执行，按照“优先选用”原则，制定了基本药物制度实施细则，并纳入医疗管理核心制度，临床使用基本药物意识增强，基本药物处方使用率明显增加，达51%。医院目录中基本药物品规数达719种，占总目录的52%。基本药物金额使用比例在2013年之后明显增多，可能与《国家基本药物目录》（2012年版）和《广东省基本药物增补目录》的执行有关，金额排名前10名的心血管用药如：硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片和阿托伐他汀片均进入基本药物目录。

2012年和2013年两次广东省基本药物招标，通过多次竞价和低价中标模式，使得药品价格进一步降低，医院药品费用得到明显控制，这与文献[3]报道一致。药品收入比例、次均药品费用包括门诊和住院均呈现下降趋势。

表2 抗菌药物临床使用主要指标比较 %

3.2 抗菌药物临床应用变化趋势 在抗菌药物专项整治活动实施前，除抗菌药物使用金额占比，其他指标均未达标。在整治活动开展1阶段，门、急诊和住院抗菌药物使用率达到控制标准，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例也有所下降。整治2阶段，上述两项指标有明显下降，其中抗菌药物使用强度目前已低于标准40DDD。此外，抗菌药物进入全院金额排名前10名药品的几率明显下降，目前仅有一种抗菌药物，排名第六，排名前10名药品的结构以专科用药为主，逐步趋于合理[7-9]。

抗菌药物合理使用与本院全面的整治措施开展有关，2011年底，医院制定抗菌药物临床应用实施细则，细化各科室抗菌药物应用控制指标标准，作为科室绩效考核的依据，同时出台强有力的扣罚措施，纳入医院奖惩条例[10]。以抗菌药物使用强度为例，每季度对主要超标科室的DDD数排名前5名药品进行合理性分析，结果在医疗质量大会进行汇报，现场要求相应科室负责人做出解释和说明。对于不合理使用的科室，将根据超标幅度实行阶梯式处罚[11-12]。可以看出，在医学实施全面整治之前，本院在门诊中对抗菌药物的使用率为24.49%，在实施全面整治第1阶段后，对抗菌药物使用率下降到15.93%，在全面整治的第2阶段，直接下降到13.69%，总体下降了10.8%；急诊科在全面整治的第2阶段，对抗菌药物的使用直接下了9.14个百分点，住院抗菌药物使用率下降了10.06个百分点[13-15]。由此得出，本院实施全面整治措施效果良好，减少了对抗菌药物的使用率。3.3 信息手段促进药品管理 信息化建设与抗菌药物管理密不可分，通过设置抗菌药物技术屏障，使得抗菌药物管理更加精细化。医生开具抗菌药物医嘱时，必填使用的目的和原因，必填相应内容（治疗指征、感染部位、联合用药指征等），做到强制过关[16-17]。必填Ⅰ类切口手术预防用药的指征，并对预防用抗菌药物的疗程进行设置，用药时间不超过24 h，特殊情况可延长至48 h，其中心外科、胸外科、骨科可根据病情适当延长至120 h，超过120 h医嘱自动停止。通过信息化屏障，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例两项指标有显著下降[18]。

3.4 多部门联合工作机制实现持续改进 医院领导层高度重视合理用药相关政策的执行力度，成立“4+2”（医务、信息、药学、纪检联合门办、物价医保）多部门联合工作机制，每季度医疗质量大会的固定议题要求对药品监控和合理用药情况进行汇报，临床医生合理用药的意识逐步增强，形成长效机制，实现持续达标。

一系列与药有关的医药卫生政策和整治干预措施的出台，对促进合理用药和控制药品费用增长产生了一定的影响[4-5]。本研究表明，基本药物的普及和广泛使用，抗菌药物临床使用合理率的明显上升，体现了政策实施的可行性和有效性。

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