低频重复经颅磁刺激对重性抑郁症患者疗效分析

朱 程 徐乐平 孙 剑△ 刘玉芝

①中国.江苏大学临床医学院(江苏镇江) 212013 E-mail:zhuemerson@vip.qq.com ②中国人民解放军第102医院(常州) △通讯作者 E-mail:sj102@126.com

·论 著·(精神卫生)

低频重复经颅磁刺激对重性抑郁症患者疗效分析

朱 程①徐乐平②孙 剑②△刘玉芝②

①中国.江苏大学临床医学院(江苏镇江) 212013 E-mail:zhuemerson@vip.qq.com ②中国人民解放军第102医院(常州) △通讯作者 E-mail:sj102@126.com

目的:探讨低频重复经颅磁刺激(rTMS)对重性抑郁症患者的疗效。方法:将60例艾司西酞普兰治疗的重性抑郁症患者随机分组，真刺激组(n=30)予右侧前额叶低频rTMS治疗，伪刺激组(n=30)予右侧前额叶伪刺激治疗。在治疗前及治疗4周末对两组评定汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、副反应量表(TESS)。结果:治疗4周末，真刺激组、伪刺激组HAMD评分均较治疗前显著降低(t=20.629,17.970;P<0.001)。治疗4周后，真刺激组HAMD分值低于伪刺激组(t=-2.580，P=0.012)，真刺激组HAMD减分率(65%±11%)高于伪刺激组(54%±9%)(t=4.277，P=0.000)。真刺激组治愈率(36.7%)高于伪刺激组(13.3%)，差异有统计学意义(χ2=4.356，P=0.037)。治疗过程中，真、伪刺激组的副反应发生率无显著差异。结论:低频rTMS可以安全有效地改善重性抑郁症患者的症状及提高临床治愈率。

低频;重复经颅磁刺激；重性抑郁症；疗效；艾司西酞普兰

重复经颅磁刺激(rTMS)自问世以来，作为一种新型治疗手段越来越多地被应用到抑郁症的治疗。Slotema等[1]对纳入的40项rTMS治疗抑郁症的研究进行荟萃分析，发现rTMS可以有效改善重性抑郁症症状。rTMS根据刺激频率的大小可分为高频rTMS(频率>1HZ)和低频rTMS(频率≤1HZ)。目前，利用高频rTMS治疗抑郁症的疗效已得到肯定[2]，美国食品和药物管理局、欧盟已分别于2008年、2012年批准高频rTMS可用于抑郁症的治疗。相比之下，低频rTMS治疗抑郁症的相关研究则较少。本研究旨在利用低频rTMS研究其治疗重性抑郁症的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2013年8月-2014年6月我院精神科连续住院的抑郁症患者。入组标准：①符合美国精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)中重性抑郁症的诊断标准；②年龄18～50岁；③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评定总分≥20分；④入组前4周内未服用过抗抑郁药，未行电休克治疗。排除标准：①伴有脑器质性疾病；②既往有躁狂发作史；③合并有精神活性物质所致精神障碍等其他精神疾患；④安置心脏起搏器或体内有金属物质等rTMS禁忌症者。

共收集符合上述条件的重性抑郁症患者60例，按随机数字表分为rTMS真刺激组(n=30例)和rTMS伪刺激组(n=30例)。真刺激组：男11例，女19例；平均(31.7±10.2)岁；受教育年限6～16年，平均(8.5±2.5)年；病程1～240月。伪刺激组：男16例，女14例；平均(32.4±12.5)岁；受教育年限6～16年，平均(7.4±3.7)年；病程2～180月。经检验，两组的性别、年龄、受教育年限、病程间的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 入院后均单一使用艾司西酞普兰片，研究期间不得合并其他抗抑郁药。起始剂量为10mg/d，根据治疗需要，在2周内加到稳定剂量10～20mg/d。因有文献报道苯二氮卓类药物会降低经颅磁刺激治疗的疗效，如有睡眠障碍，避免使用苯二氮卓类药物[3]，酌情使用右佐匹克隆片1～3mg。研究期间，真刺激组使用艾司西酞普兰(15.1±4.2)mg/d，伪刺激组为(15.4±5.6)mg/d，经检验，两组间艾司西酞普兰剂量无统计学差异(P>0.05)。

1.2.2 rTMS治疗 研究中采用YRDCCY-I型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德)，8字形线圈。真刺激组选取刺激部位为右侧前额叶，线圈放置与颅骨平行，刺激强度为100%运动阈值，刺激频率为1Hz，每串刺激1s，间歇11s，治疗时间为20min。伪刺激组线圈放置与头皮成90°，其他参数的设置与真刺激组一致。入院第2日进行第1次治疗，每周5次，连续治疗4周。

1.2.3 HAMD、TESS量表评定 使用HAMD评定重性抑郁症患者治疗前后抑郁症状严重程度，TESS评定治疗中患者的不良反应状况。治疗前及治疗4周末分别由2名高年资心理测量室专业人员完成。

1.2.4 疗效的评定 比较治疗前后HAMD分值，利用减分率(HAMD差值/治疗前分值×100%)来评定疗效，以减分率<25%为无效、25%≤减分率<49%为进步、50%≤减分率<75%为显著进步、减分率≥75%为治愈，定义有效=(进步+显著进步+治愈)。

1.3 统计处理

应用SPSS 16.0软件进行处理。构成比比较采用χ2检验，正态分布计量资料的比较，对真刺激组和伪刺激组治疗前后的HAMD分值进行组内配对t检验，组间独立样本t检验，对两组减分率进行独立样本t检验，对两组间的有效率、治愈率、副反应发生率采用χ2检验。

2 结 果

2.1 真、伪刺激组治疗前后HAMD分值及其变化的比较

表1显示，经过4周的治疗，真刺激组和伪刺激组HAMD分值较治疗前均有明显降低(t=20.629,17.970;P<0.001)，治疗前两组HAMD分值间无明显差异(t=0.424，P>0.05)，治疗4周末真刺激组HAMD分值低于伪刺激组(P<0.05)，真刺激组HAMD减分率高于伪刺激组(P<0.05)。

表1 真、伪刺激组HAMD分值及其变化的比较

注：与治疗前比较，经配对t检验，*P<0.001;组间比较，经t检验，▲P<0.05

2.2 真、伪刺激组疗效的比较

疗效比较显示，真刺激组与伪刺激组有效率分别为86.7%、76.7%，两组间无显著差异(χ2=1.002，P=0.317)，治愈率分别为36.7%、13.3%，两组间具有显著性差异(χ2=4.356，P=0.037)。

2.3 真、伪刺激组副反应比较

治疗过程中，真、伪刺激出现的副反应主要为轻度的头晕、头痛、恶心、便秘，患者能耐受或经相应处理后能够缓解。真刺激组和伪刺激组出现副反应人数6人、4人，发生率分别为20.0%、13.3%，两组之间无显著差异(χ2=0.165，P>0.05)。

3 讨 论

重性抑郁症是一种常见的精神疾病，由于其易复发性，预计到2030年将成为世界疾病负担的3个主要原因之一[4]。抗抑郁药可使大部分患者症状得到缓解，但常规抗抑郁药治疗抑郁症的临床治愈率并不太高，仍有相当一部分患者因为药物副反应、起效慢、症状残留，严重影响预后及依从性。重复经颅磁刺激治疗作为一种物理治疗手段，已被用于治疗多种精神疾病。由于国内低频rTMS治疗重性抑郁症的临床研究很少，本研究着眼于研究低频rTMS作用于右侧前额叶对重性抑郁症的疗效。通过完全随机对照研究，真刺激组与伪刺激组在治疗4周末HAMD评分较治疗前均有明显降低，治疗4周末真刺激组HAMD分值低于伪刺激组，真刺激组HAMD减分率高于伪刺激组，故低频rTMS可以改善重性抑郁症症状。S Pallanti等[5]关于低频rTMS治疗抑郁症的研究发现，治疗后真刺激组HAMD评分明显低于伪刺激组，本研究结果与其一致。

临床实践及功能影像学证实，高频和低频rTMS对大脑生理功能的影响是不同的，高频可以使局部皮质兴奋性增加，低频可使局部皮质兴奋性下降[6]。有研究者认为抑郁症患者左侧前额叶皮质的功能活动降低而右侧的功能活动相对亢进[7]。因此，理论上采用高频rTMS刺激左侧前额叶皮质或低频rTMS刺激右侧前额叶皮质均可改善抑郁症状。A Aleman[8]通过研究发现，低频rTMS可能通过抑制右大脑半球，进而抑制胼胝体连接，导致左大脑半球被激活，从而产生抗抑郁作用。以往研究认为抑郁症的发生与脑内单胺类神经递质5-HT和DA降低，兴奋性/抑制性氨基酸失衡有关[9]，国内陈运平等[10-11]发现，低频rTMS能调节抑郁模型大鼠不同脑区内单胺类递质的水平以及海马内谷氨酸水平，这可能是低频rTMS治疗抑郁症的机制。

对于低频rTMS是否对抑郁症有疗效，也有一些研究者的研究得出相反的结论。C Miniussi等[12]的一项关于低频rTMS治疗抑郁症的临床研究发现，真刺激组与伪刺激组疗效无显著差异。以下几点可能是导致研究结果不一致的原因[13-14]：①关于该治疗无效的研究报告中的实验对象多为难治性抑郁症患者；②患者既往用药史、发病次数；③参数设置：包括强度，治疗时间长短，刺激总量等的不同；④没有一致的用于精确定位前额叶皮层的方法，被研究的患者不同皮层区域可能被刺激。

通过对真、伪刺激组疗效进一步分析，两组有效率无明显差异，但真刺激组治愈率高于伪刺激组。这与C D Kauffmann等[15]，D Januel等[16]的研究结果一致。临床治愈和功能恢复是抑郁症治疗的主要目标。研究显示，有残留症状患者的复发率明显高于临床痊愈患者或无残留症状患者。残留症状是导致抑郁症复燃或复发的重要因素，同时会降低患者的生活质量、增加患者及社会的负担。因此，提高抑郁症患者的治愈率，对改善患者预后、促进患者回归社会具有重要的现实意义[17]。R Dumas等[18]的一项关于低频rTMS对抑郁症患者生活质量影响的研究发现，在右侧前额叶皮层行低频rTMS可以提高药物难治性抑郁症患者的生活健康质量。

本研究真、伪刺激组在整个治疗过程中出现的不良反应，主要是轻度的头晕、头痛、恶心、便秘，未见严重不良反应，患者能耐受或经相应处理后能够缓解。真、伪刺激组副反应发生率无显著差异。而有关rTMS的副作用，目前认为最具危险性的是诱发癫痫，而rTMS诱发癫痫与刺激频率有关，诱发癫痫的频率大多是10～25 Hz[19]。癫痫发作是由于大脑皮质过度兴奋，神经元异常放电，研究表明，低频rTMS可通过降低大脑皮质兴奋性产生抗癫痫作用，而被建议用于治疗不适于手术治疗的难治性癫痫患者[20]。本研究使用的是低频rTMS，无病例出现癫痫发作。因此相比高频rTMS，低频rTMS可以保证治疗的安全性。

本研究提示,低频rTMS可以在保证安全的前提下，有效地改善重性抑郁症患者症状及提高临床治愈率。考虑到抗抑郁药物起效的滞后性以及药物之间的相互作用，低频rTMS可与抗抑郁药物联合使用，提高重性抑郁症患者的疗效，对增加患者治疗依从性有一定意义。由于上述研究中尚存在种种不足，如量表仅在治疗前及治疗4周末评定，在治疗后未继续进行随访，未对低频rTMS远期疗效作进一步研究。目前低频rTMS治疗抑郁症的循证医学证据有限，尚需要深入的研究进一步探讨其确切治疗效果及安全性。

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The efficacy of the Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Patients with Major Depression

ZhuCheng,XuLeping,SunJian,etal

ClinicalMedicalCollegeofJiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

Objective:To investigate the efficacy of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in major depression.Methods:60 patients with major depression who received escitalopram were randomized into the real rTMS group(n=30)and the sham rTMS group(n=30),accepted the real or the shame rTMS treatment on the right dorsolateral prefrontal lobes respectively.The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)were used to evaluate before treatment and after 4 weeks'treatment.Results:①After the treatment of 4 weeks,The HAMD scores of the real rTMS group and the shame rTMS group were significantly lower than those before treatment(t=20.629,17.970;P<0.001),The HAMD score of the real rTMS group was significantly lower than that of the shame rTMS group(t=-2.580,P<0.05).the reducing score rate of HAMD in real rTMS group(65%±11%)was higher than that of the shame rTMS group(t=4.277,P=0.000).②The rate of remission in real rTMS group was higher than that of the shame rTMS group(χ2=4.356,P=0.037).③ In the course of treatment,there was no significant differences in side effects between the real rTMS group and the shame rTMS group.Conclusion:The low-frequency rTMS can improve the symptoms safely and effectively and increase the rate of remission of patients with major depression.

Low-frequency;Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS);Major depression;Efficacy;Escitalopram

R749.4

A

1005-1252(2015)03-0328-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.003

2014-09-14)