伤口门诊联合家庭参与式护理在居家老年病人压疮治疗中的应用效果

田素萍，曾 洁，林彩虹，李 满

压疮是卧床和重症病人的常见并发症［1－3］，久治难愈的慢性伤口成为其临床特征，治疗难度大、时间长、耗费巨大［3，4］。近年来，随着人口老龄化的到来，老年人皮肤衰退，加之长期卧床、翻身困难等，导致皮肤压疮发生率不断升高，特别是部分在家中护理的压疮病人急剧增加。社区人员专业水平不足，而病人家庭难以长期在伤口门诊换药，导致压疮长期不愈给病人家庭带来了沉重的负担。为了有效治疗居家老人的压疮，同时减轻病人家庭的负担，我院于2012年3月对门诊就诊处理的居家老年压疮病人采用伤口门诊联合家庭参与式护理的方式治疗压疮，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2014年3月在深圳市人民医院伤口门诊就诊的居家老年压疮病人46例（96处）为观察组。选择采用家庭参与式护理前在伤口门诊常规换药的老年压疮病人72例（138处）为对照组。入选标准：按照欧洲压疮专家组（EPUAP）压疮分级标准［5］诊断为Ⅱ期～Ⅳ期的压疮病人，家属或病人有积极治疗的愿望，病人长期照护者具有小学以上文化程度，愿意参与伤口换药。排除标准：终末期病人或家属不能配合的病人。观察组：Ⅱ期压疮16处，Ⅲ期压疮57处，Ⅳ期压疮23处（伴骨外露和肌腱外露各6处）；男30例（64处），女16例（32处）；年龄65岁～97岁（65.84岁±17.90岁）；原发病：卒中后瘫痪22例（48处），血管性痴呆8例（18处），截瘫14例（27处），帕金森综合征2例（3处）。

1.2 观察组护理方法

1.2.1 签署知情同意书 在病人首诊时与病人家属沟通，详细介绍伤口门诊联合家庭参与式护理的方案、意义、可能存在的风险、需要配合的项目等，取得病人家属的理解，并签署《伤口门诊联合家庭参与式护理治疗压疮知情同意书》。

1.2.2 建立联系方式 治疗师与病人家属通过微信或QQ方式建立联系，并将病人一般情况及压疮的基本资料（包括位置、分期、大小、颜色、渗液量、疼痛评分、气味，初诊时的照片）等均记录在微信或QQ中。

1.2.3 压疮换药方法 全部压疮均采用湿性愈合原理进行换药［6］。消毒创面周围，生理盐水清洗创面，有坏死组织时采用自溶联合锐器清创的方式进行清创（锐器清创必须由治疗师完成）。根据创面不同时期及不同情况选用敷料：干性坏死期选用水凝胶；炎性反应期采用藻酸盐敷料或泡沫类敷料，感染创面选用抗菌敷料；肉芽生长期应用水胶体类敷料；上皮爬行期选用水胶体类或薄膜类敷料，换药时间根据创面情况1d～7d更换1次。

1.2.4 培训病人的长期照护者 初期治疗师在为病人换药时，照护者在一旁进行观摩，同时治疗师通过讲解的方式对照护者进行培训。培训内容：①压疮基本知识。结合病人的实际情况介绍压疮的分期、颜色；利用换药室墙面的宣传栏图片材料介绍伤口愈合的过程（清除坏死组织→促进肉芽生长→促进上皮爬行→伤口愈合）；如何测量伤口的大小和伤口拍照的注意事项及技巧；如何区分坏死组织和正常组织；如何判断伤口内有无潜行、窦道和瘘管等存在；根据敷料浸湿的情况判断渗液量的多少，并决定换药的时机；根据伤口渗液的颜色、气味判断伤口是否有感染。②换药技巧的培训。治疗师在换药过程中向照护者介绍伤口换药前的准备（消毒液、生理盐水、一次性换药包、口罩、无菌手套、无菌剪刀敷料等）；揭开敷料的顺序（污染敷料应从上至下，不可从敷料中间解开，所有的敷料均要彻底清除，特别是潜行和窦道内的敷料）；伤口清洗的流程（清洁的伤口应从里向外，感染伤口则相反，对于有潜行或窦道的伤口要对潜行和窦道进行清洗，对于有大量坏死组织合并厌氧菌感染有恶臭的伤口可以用过氧化氢冲洗后再用生理盐水彻底清洗）；清洗完毕后用无菌干纱布擦干创面，再根据伤口情况选择敷料（填塞敷料时注意不要填塞太紧，外层敷料要超过伤口边缘2cm以上）；敷料固定技巧，采用胶布固定时，胶布不宜过长，且需要采用多点加压的方式粘贴；肢体伤口在包扎的时候松紧适宜，以免影响血液循环。

1.2.5 评价照护者 经过几次观摩与培训后，治疗师通过提问的方式对照护者进行评价，了解照护者对压疮基本知识的掌握程度，并对欠缺的部分加以强化。逐渐让照护者参与换药，指导照护者换药技巧。待照护者掌握相关知识和换药技巧后方可独立在家换药。

1.2.6 远程指导 照护者在家中换药过程中需要治疗师进行远程指导。照护者将每次换药时的照片（包括揭开敷料前的照片和清洗伤口后的照片）通过微信或QQ的方式发送给治疗师，治疗师根据照片判断病人伤口换药时机是否正确、愈合的情况是否良好、有无异常情况如感染、伤口周围皮肤浸渍等情况，给照护者提供指导意见，如果伤口愈合情况良好，可继续在家换药，如有特殊情况需尽快返回伤口门诊处理。

1.2.7 全程全身干预 在护理过程中给予全程的全身干预。①减压措施：于病人初诊时制定减压计划，指导家属或护工执行，如气垫床持续减压，2h翻身1次，骨突处垫软枕。②营养支持：评价病人的吞咽功能后确定摄入途径，吞咽呛咳或困难者给予鼻饲，2h按标准方法鼻饲300mL均衡营养流质1次，每日6次或7次。吞咽正常者每日分5餐或6餐口服。③活动指导：根据病人的肢体功能和意识状态，指导病人主动或被动做肢体功能锻炼，每日3次，每次10min；截瘫者坐轮椅活动每日2次或3次，每次时间≤1h，15min用上臂支撑抬起臀部1次，每次坚持1min～3min。④皮肤护理指导：有效收集大小便，大小便失禁和伤口渗液污染皮肤时随时用温水清洗，棉布擦干，涂抹润肤露。

1.3 评价指标 对每处压疮均在治疗后第14天、第28天、第56天和第84天按照压疮愈合计分项目对伤口进行评价，并计算治愈率和愈合时间，在治疗结束后统计每例压疮的门诊换药次数。

1.3.1 压疮愈合计分 采用美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel）设计的压疮愈合计分表（PUSH）［7］进行计分。①内容及评分方法：压疮面积的测量：用米尺测量压疮的最大长度和宽度，面积（长×宽）以平方米为单位，选择相应分值，愈合计0分，＜0.3cm2计1分，0.3cm2～0.6cm2计2分，0.7cm2～1.0cm2计3分，1.1cm2～2.0cm2计4分，2.1cm2～3.0cm2计5分，3.1cm2～4.0cm2计6分，4.1cm2～8.0cm2计7分，8.1cm2～12.0cm2计8分，12.1cm2～24.0cm2计9分，＞24.0cm2计10分。渗液量估计与计分根据敷料的渗透情况估计渗液量并选择相应分值，干燥无渗液计0分，24h渗液＜5mL为少量（计1分），5mL～10mL为中量（计2分），＞10 mL为大量（计3分）。组织类型评估与计分根据压疮的外观确定组织类型并选择相应分值，压疮闭合计0分，压疮表浅并有上皮化计1分，清洁并有肉芽生长计2分，有任何腐肉但无坏死组织计3分，有任何坏死组织计3分。②临床意义：3项计分的总和用于判断效果，总分下降为有效，总分上升为恶化，总分无变化为无效。

1.3.2 愈合时间 从压疮治疗开始至愈合所需的时间为愈合时间。愈合指证：压疮闭合，3%过氧化氢涂抹闭合区无泡沫产生，为氧化反应阴性［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。治愈率用百分率（%）表示，采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组PUSH评分比较分

表2 两组创面愈合时间、治愈情况及换药次数比较

3 讨论

3.1 家属参与式护理治疗压疮的疗效 本研究结果显示，两组在换药早期（护理14d、28d后）的愈合效果没有差别（P＞0.05），而在换药中后期（护理56d、84d后）观察组愈合效果明显好于对照组（P＜0.05）。分析此结果与下列因素有关：①在换药早期，由于病人刚到门诊就诊，依从性较高，绝大多数病人可以根据造口师的要求按时到伤口门诊换药，且两组均在伤口门诊由造口师换药或在造口师的指导下换药，因此伤口愈合的效果无明显差异。②在伤口愈合的中后期，随着病程的延长，伤口门诊常规换药组的病人由于各方面的原因，按时返院接受治疗师换药的情况逐渐减少，病人在门诊就诊的间隔时间经常＞10d，这与湿性疗法伤口换药间隔时间1d～7d的常规不相符，而且在就诊记录中存在只有敷料费用而没有换药费用的情况，这说明在病人的就诊记录中有一部分是到伤口门诊来买敷料而不是真正的带病人回来换药。由于病人的照护者没有进行系统的培训，只是凭借个人经验进行换药，而且没有专业人员动态跟踪评价指导敷料使用，导致伤口愈合不良甚至恶化，最终导致压疮愈合时间延长。而家庭参与式护理由于在换药的早期经过造口师的培训，已基本掌握伤口换药的方法；再加上与造口师实时动态沟通，使病人即使在家中，仍然能够得到正确的伤口护理，从而保证了治疗效果。

3.2 家属参与式护理可减轻病人的家庭负担 家庭参与式护理在保证压疮治疗效果的前提下，还可以有效减轻病人的家庭负担。将1例行动不便、有多处压疮的老人送至医院、排队、挂号看病，往往需要多名家属和陪护人员协助方可完成，很多病人家属需要向单位请假，或者雇佣他人搬运病人。本研究结果显示，观察组门诊换药次数明显低于对照组（P＜0.05）。门诊换药次数减少节省了家属陪伴所需要的时间和来回所需的交通费等，因而减轻了病人家庭的经济负担。但是本研究未对两组方法的湿性愈合敷料等材料费进行统计分析，故成本效益分析不够完善。

3.3 在实施家庭参与式护理中需要注意的问题 由于病人的照护者大多数都不具备医学知识，还有相当一部分照护者文化程度较低，因此在实施家庭参与式护理的过程中，安全是首要考虑的问题。首先与病人家属沟通，讲清楚在护理过程中可能存在的风险，并签署知情同意书，以取得法律的保护。其次，必须强调病人要有长期的照护者，因为参与换药护理的照护者必须经过治疗师系统培训并评价合格后方可进行换药，所以，一旦照护者更换后，必须重新对照护者进行培训和评价，方可独立换药。建立联系方式，动态追踪是非常重要的。伤口换药过程是一个需要连续评估、不断调整方案的过程。随着科学技术的发展，实时图片和影像传输成为了可能。通过微信或QQ与病人家属或照护者建立联系，家属或照护者在每次换药时拍摄伤口照片，并发送给造口师，由造口师判断伤口愈合情况，给予指导敷料的应用，并在伤口出现异常情况如感染、局部受压出现坏死组织等时及时要求病人返院处理，从而保证了病人在家中换药的效果。另外，需要注意的是，在实施家庭参与式护理过程中采用的是湿性疗法，主要运用湿性愈合敷料进行换药，照护者不得在家进行锐器清创，也不能使用负压封闭技术等具有风险的护理方法。

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