PICC被迫拔管的原因分析及对策

喻 英，张 倩，王培英

PICC是指经外周静脉置入的中心静脉导管，因其具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点已在临床广泛应用。但在临床上常出现因缺乏有效维护和安全管理等原因导致导管功能丧失的情况，由于病人的预定治疗尚未结束，不得已被迫拔管，而再次置管不仅增加病人的痛苦和经济负担，更易引起医疗纠纷。本研究采用回顾性调查分析方法，统计我院各科室每月上报的PICC安全监测表，对2014年1月—6月我院所有PICC置管病人的置管情况和拔管原因进行分析，旨在减少非正常拔管的发生，并探讨相应的预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—6月我院住院部39个病区共收治了1 067例PICC置管病人，其中外院留置430例，本院留置637例；留置时间1d～435d。研究期间拔除PICC导管106例，其中正常拔管（包括病人预定的治疗结束后拔除导管或病人死亡拔除导管［1］）79例，意外拔管（指管路意外脱出或者未经过医护人员同意，病人或家属将导管拔除，也包括医护人员操作失误将导管意外拔除［1］）1例，被迫拔管（指根据病情病人仍需中心静脉给药，但由于各种原因导致导管功能丧失，不得已而拔除导管）26例；被迫拔管病人中，外科13例，内科13例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 以我院各病区的静脉治疗护理专业小组（IV Team）每月上报的PICC／CVC安全监测表为原始资料，对被迫拔管的发生率及发生原因进行分析。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。

2 结果

2.1 被迫拔管发生率 1 067例PICC病人置管期间发生被迫拔管26例，占置管总数的2.44%，占拔管总例数的24.53%，被迫拔管发生率较低［1－3］。

2.2 被迫拔管原因（见表1）

表1 26例病人被迫拔管原因

3 讨论

3.1 被迫拔管原因分析

3.1.1 导管相关性血流感染 皮肤细菌经穿刺点沿导管进入体内而引起感染，在置管部位发生的局部感染、全身感染、潜在感染以及有临床症状的感染都属于PICC导管相关血流感染，它是制约PICC导管长期使用的主要并发症之一，其主要病理基础是导管腔内生物被膜的形成和微生物定植［4］。本研究中有8例病人在置管期间怀疑有相关性血流感染而被迫拔管，是我院PICC置管病人被迫拔管的最主要原因。感染的发生可能与病人的基础疾病、免疫力低下、护士治疗操作及换药时未严格执行无菌技术操作、输液附加装置的使用不规范有关。据统计，在导管留置时间超过1周后，污染接头导致的导管相关性血流感染占50%［4］。美国疾病控制中心发布的《预防血管内导管相关性感染指南》中指出导管接头是一个已知的导管相关血流感染的来源，无针接头是一个可产生微生物污染的部位，尤其是机械阀无针输液接头，因此指南推荐使用结构简单的无针输液接头，即分隔膜无针密闭式输液接头。

3.1.2 导管堵塞 据相关研究报道，导管失去功能中超过40%的案例是由导管堵塞引发的［5］。本研究中有4例出现导管完全性堵塞，采用负压溶栓技术未能溶解后被迫拔除，这可能与病人在院外维护不规范及住院期间长期输注脂肪乳剂、白蛋白、化疗药物等高渗性药物未给予正确的冲封管有关。

3.1.3 静脉炎与导管相关性血栓形成 机械性静脉炎一般多发生在置管后的2d～10d内［6］。本研究中2例被迫拔管病人均在置管1周内穿刺处皮肤出现红肿、硬结、脓性分泌物等静脉炎的表现，这可能与病人置管侧肢体活动、药物因素、置管时间、病人血管情况有关。肢体过度活动不仅使血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤引起静脉炎，还易导致血栓形成，两者因循环相加效应而相互影响；此外，血液高凝、血流缓慢两大高危因素的出现也会加速、加重血栓的形成。本研究中4例病人因血栓形成被迫拔管，其中2例为肿瘤病人，可能与肿瘤细胞膜上可产生少量凝酶引起血小板黏附与凝集使其血液处于高凝状态以及长期输注化疗药物维护不规范有关；1例病人在院外经头静脉置管，提示导管相关性血栓的发生可能与置管静脉的选择有一定的关系。

3.1.4 导管异位 本研究中3例导管异位均为外院置管病人，且病人在外院首次置管后均未行胸部X线片定位，其中1例病人为在外院经过6次化疗后出现拔管困难而紧急就诊于我院，行胸部X线片检查示PICC导管尖端异位于腋静脉内，且于近心端反复回绕3次，行静脉血管彩超检查示管路下段有血栓形成且不稳定，给予溶栓活血治疗、严密监测凝血功能，待血栓稳定后由血管外科医师在数字化显影造影机下巧用导丝引导将其顺利拔除。

3.1.5 带管时间过长 PICC留置时间目前尚无统一定论，有文献报道，110d～365d为PICC导管的中位保留时间，最长可留置近2年［7］。本组2例被迫拔管病人带管时间分别为485d、365d，病人家属考虑到留置时间过长会影响导管功能、增加导管相关性感染的风险而要求拔除。

3.1.6 导管断裂 本研究有1例病人在治疗过程中发现其留置PICC的外露导管部分有液体渗出，判断导管的体外部分出现破损断裂，经请示上级医师后立即给予拔除。由于该导管为硅胶材质，分析导管破损断裂可能与导管固定不当受到牵拉或因推药用力过大使管腔壁承受的压强过大而使导管变细变薄进而断裂有关。

3.1.7 其他 本研究中1例病人由于自身体质原因穿刺部位出现了皮肤潮红、瘙痒的过敏反应而拔除导管；1例病人因血管解剖畸形致液体输入不畅，病人感觉不适要求拔除导管。

3.2 预防策略

3.2.1 成立PICC管理小组，加强知识培训 有研究显示，培训有助于提高置管成功率，减少并发症，提高护理质量［8］。我院开业之初即成立了静脉治疗护理专业小组，由具有丰富置管经验的护士长担任小组委员，实施三级质量控制管理。由护士长培训、指导、监督各科室选拔出的静脉治疗护理骨干，各科骨干负责指导各科护士进行日常的PICC换药、维护、上报置管安全月监测表以及收集疑难病例等。此外，作为全省静脉治疗小组的培训基地，我院多次举办省级PICC专科知识培训班，普及基本知识，培养专科护士，更新专业理念，以提高管理质量。

3.2.2 培养专科护士，规范导管维护 我院培养了13名院内PICC维护的专科护士，加强对各科室PICC导管维护工作的规范，并根据我省现行的PICC维护技术操作标准，结合《临床护理实践指南（2011版）》，修订了中心静脉导管维护操作标准，包括病人评估、具体维护步骤、维护记录及冲封管方法等，细化了每个操作环节，并严格执行无菌观念，确保规范管理落到实处。

3.2.3 做好全面评估，完善病人资料 围置管期的全面、有效评估可为置管前的血管选择、置管过程中的操作方法、置管后的个体化维护方式提供依据，可有效避免各类并发症的发生。本研究有3例导管异位病人均是在外院置管后未进行任何导管定位检查后就行静脉治疗导致管路失去正常功能而被迫拔除。为此，我院护理部在制定《PICC置管病人知情同意书》之后又增订了《PICC拔管风险告知书》，并建立病人置管、维护记录登记表，详细记录病人的基本信息、导管的臂围、穿刺长度、穿刺点、外露情况及病人皮肤是否出现异常等，由静脉治疗小组骨干每月进行汇总分析，填写导管安全监测表并上报护理部。

3.2.4 制定拔管流程，规范拔管操作 预防策略仅停留在改进护理操作常规是远远不够的，防范的意识和思路更应体现在优化工作流程的基础之上。我院护理部提前预警到拔管规范的重要性，经过多学科专家共同研究讨论，由护理部文书质量控制组、静脉治疗组牵头，共同拟定了《PICC拔管流程》以及《PICC导管相关性血栓的拔管流程》，明确拔管指证和拔管时机。此外，拔管不规范易引起一系列严重并发症，如导管断裂、空气栓塞等［6］，如未及时干预，将会造成生命危险，因此我院还制定了《PICC导管相关性血栓的应急预案及处理流程》《PICC导管断裂的应急预案及处理流程》，保证PICC拔管过程的安全。

3.2.5 强调健康教育，重视间歇期的维护 有研究显示，85%的病人及家属存在不同程度的心理恐惧，他们担心因护理不当而导致并发症的发生［9］。因此，在PICC置管病人住院期间，护理人员应经常向其讲解PICC护理的重要性及注意事项，示范置管侧肢体活动的方法；针对带管出院的病人，通过发放导管维护手册告知病人PICC自我维护知识，部分科室还制定了《出院病人带管情况说明书》，对每位病人置管的时间、部位、管路基本信息、维护信息进行详细的记录，使其出院后仍能得到规范的护理，以减少因院外维护不便而导致的被迫拔管。此外，我院个别科室还建立了病人出院随访制度和微信群，提高出院病人对PICC导管维护的认知度和安全感，保证了对病人的延续性护理。

4 小结

本研究结果显示，我院PICC被迫拔管发生率低于同类文献的研究结果，说明我院现行的三级质量控制管理模式、培养专科护士、规范操作标准、优化工作流程、全面评估PICC置管病人、建立完整档案、加强健康教育、重视带管病人安全管理等一系列策略能有效降低PICC被迫拔管的发生率，延长导管的使用寿命，保证对病人实施全程化、无缝隙管理，提高医疗安全和护理服务质量。

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