合作性学习在缓解护生精神科实习焦虑中的应用效果

尹 聪，杨冰香，艾 萍

精神科临床实习是护生学习精神科护理学的一个重要组成部分，由于重症精神科病房管理的特殊性以及普遍存在的对重型精神疾病的社会歧视和误解［1］，尤其是对精神障碍病人攻击行为的担忧致使护生在进入精神科实习前会产生不同程度的焦虑，而护生的心理状态能否达到最佳效果，直接影响护生临床实习效果的重要因素之一，同时也会对护生的心理产生负面影响。在分段式教学模式中，护生在集中的临床实习期间跟随临床带教老师进行实习，缺乏同伴支持。本研究结合护生所在护理学院的双导师制同步式护理本科实践教学模式［2］，在“理论－临床实践”这一同步式教学模式的全过程中，将合作性学习运用于精神科护理教学，以合作性学习小组为基本形式，护生们在小组内共同学习、互相讨论、互帮互学，使自己和每个小组成员的学习达到效果最大化［3］，与此同时，在同伴支持下缓解实习带来的焦虑。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年9月—2013年12月我院学习《护理计划与实施》精神科护理内容的护理本科生84名，为2年级下学期实习护生，均为首次进入精神科实习。其中男30名，女54名，年龄20.65岁±0.85岁。

1.2 合作性学习方法 “护理计划与实施”是实施双导师制同步式教学模式的核心课程，内容涵盖传统的内科、外科、妇科、儿科及精神心理学科领域。在精神科护理相关内容的学习过程中，理论课堂采取小组讨论式授课，以案例分析为核心。临床实习接受1位学院专职与2位临床兼职带教老师的小组式带教，每位学院专职教师指导一个7人或8人的临床实习组，每个实习组分成两个实习小组，分别在两个不同的科室实习，各有一位临床兼职带教老师协助。

1.2.1 帮助护生尽快适应环境，增强安全感，缓解焦虑 学院专职教师和临床兼职教师将在对各个实习小组进行充分评估的基础上采取以下措施。①护生在进入精神科实习的第1天进行病房安全教育，并在平时的工作中通过案例不断强调病房安全的重要性，增强护生在精神科病房里实习时的安全意识。②注重挑选合适的病人作为护生第1次沟通对象，帮助护生树立信心，有良好的开端；适当在病人面前表扬护生，帮助护生建立良好的护患关系，促进护患间的沟通［4］；同时协助小组选择各项小组活动的参与对象，以减少活动过程中突发状况的发生。③给护生讲解临床遇到的各种精神症状的实例及各类精神疾病的特点，帮助其理论联系实际；在实习过程中观察护生的反应，针对每个护生不同的问题，给予个别辅导，实施个性化教学。和谐的临床实习氛围，良好的团队文化，积极、健康的临床学习环境可以增强护生的归属感，进而更好地关爱病人［5］。

1.2.2 合作性学习贯彻理论实习全过程 理论授课前教师会将护生按照临床实习组别布置预习任务，包括阅读指定的与案例相关的文献、准备课堂案例讨论和汇报所需的内容。各实习组自行分配任务，分工合作。理论课堂以案例分析为核心，所选案例来源于护生即将进入实习的科室。护生以小组形式针对案例进行讨论、汇报、分析和反馈，使护生充分了解将要进行个案管理的案例类型，消除误解。课堂活动采取小组评价，每个小组的成绩由教师评分、组间互评和组内评分组成。临床实习前专职老师和临床老师沟通选择合适的病例（包括诊断、用药及检查等方面的内容），提供给护生做实习前准备。护生按实习组在学院教师的指导下开展实习前讨论会，汇报从疾病病因到诊断、治疗与护理相关的全部内容，同时提交临床各项小组活动的计划。这一过程促使护生做好充分的知识、技能和心理准备。在教师评估通过后，进入附属医院精神科及武汉某三级甲等医院精神科实习。临床实习期间，每位护生在指导下主管1个或2个案例，以小组形式开展治疗性访谈、治疗性小组活动、健康教育活动。每天实习结束前30min开展实习后讨论会，分享个案护理和小组活动的感受和经验。尤其鼓励护生讲述内心的焦虑、恐惧等真实感受。

1.3 调查工具 采用自编的半结构式问卷调查护生精神科实习焦虑的因素。采用有良好信效度的Zung焦虑自评量表（SAS）［6］调查护生在干预前后的焦虑状况，包括20个条目，按4级（1分～4分）评分，将每个条目的得分相加即得到粗分，经过粗分×1.25后取整后得到标准分，标准分＜40分为无焦虑情绪，41分～54分为有轻度焦虑情绪，≥55分为有中重度焦虑情绪。发放问卷84份，回收有效问卷84份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，进行t检验及秩和检验。

2 结果

通过总结半结构式问卷，发现引发护生焦虑前3位的因素分别为担心与精神病病人不能进行有效沟通、担心学习成绩以及老师提问、担心遭受精神病病人的暴力攻击。干预前护生SAS得分为5 9.1 6分±14.78分，干预后护生SAS得分为38.42分±9.43分，干预前后护生SAS得分比较差异有统计学意义（t＝35.47，P＜0.05）。干预前后护生焦虑水平变化见表1。

表1 护生干预前后焦虑水平变化比较 人（%）

3 讨论

3.1 护生产生焦虑的原因 引发护生精神科实习焦虑的原因主要包括：①护生是首次进入精神科实习，精神科封闭式的管理环境会让从未在精神科工作过的人觉得焦虑；同时，作为初学者从未接触过精神病人，学习时对精神障碍病人缺少主观体验，护生会将精神障碍病人存在的症状视为阻碍有效沟通的障碍，认为难以克服这些障碍达到沟通目的。②由于在基础课程的学习中，护生惯于接受终末式评价，对核心课程的学习成绩尤为担忧，同时由于是初次接触这一全新领域，临床老师会就一些基础的问题进行提问，而这时护生会害怕暴露自身不足，因而引发焦虑。③实习前护生对精神病人的了解只是基于书本、网络及媒体等渠道，有时会对精神科病人的宣传不当，导致护生在病人冲动时不知道该如何应对，生怕自己会受伤而感到焦虑。

3.2 合作性学习对护生焦虑状态的影响 在理论学习与临床实习的过程中，护生以合作性小组的形式，融入合作学习的情景，通过小组内护生之间的沟通、讨论、评价、鼓励、支持、帮助等一系列合作互动过程，共同解决学习问题，实现学习目标。这种互动过程不仅限于师生之间，而且延伸至护生与护生之间，形成多边互动［2］。合作性学习以团体成绩为评价标准，进行教学、测试、评价和矫正，在激发护生学习兴趣、体验协作快乐的同时，不再单纯地追求学业成绩，而是享受学习过程发现问题、分析问题和解决问题带来的乐趣，减少了对于学业成绩的担忧。与此同时，合作性小组形式的学习过程中，护生会体验到来自同伴和教师的支持，从而缓解独自一人实习过程中的孤独感和焦虑，而这一效果正是小组活动的治疗因子之一［7］。在合作性学习的过程中，教师鼓励护生进行探究式学习。由于精神科症状学的知识较为抽象，所以带教老师应选择典型的病例给护生讲解有关疾病的知识，在更直观地理解精神科的知识及常用技术的基础上，护生不仅可以自如地应对老师的提问，还可以在讨论过程中扩大思考范围，拓宽思路，带着发现问题的心态去学习。在实习结束时，与全组同学一起讨论，分享经验和所学知识技能的同时，鼓励护生提出遇到的问题，逐个探讨，提出最佳的解决方案，护生们在讨论中各抒己见，将自己的想法与感受大胆提出，不仅可以减少护生的焦虑，还会增加护生学习本门课程的兴趣，取得更好的实习效果。通过指导护生设置各种治疗性小组活动，可以帮助护生改善沟通技巧，建立良好的护患关系。大多数精神病人接触较为被动，护生刚进入精神科临床实习，对精神科病人不够了解，在治疗性信任关系建立的初期，护生会担心不被病人认可和接纳，难以建立信任关系，而小组活动在鼓励病人分享自身感受的同时，也促使护生迅速融入病人的团体，互相促进，将合作性学习由师生、生生扩展至护生和病人的团体之间。此外，在第1次给护生分配个案时，除了挑选合适对象外，还应详细介绍案例的情况及与病人相处时的注意事项，尤其是首次沟通时，与护生一同前往，向个案病人介绍护生，并当着护生的面向病人解释沟通的目的，取得病人的合作，这样不仅可以增强护患关系，还可增强护生与精神病人沟通中的信心，减少焦虑的发生。

精神科病房的安全非常重要，而刚进入精神科病房的护生安全意识较为薄弱，安全包括的内容很多，但护生最为担忧的是病人的突然冲动，刚进入临床实习的护生不知如何发现和应对这一问题。有研究指出，护生在专业技能上，最为欠缺的是处理精神科暴力事件的能力［8］。带教老师除了在平时工作中教会护生防范技能外，还可在小组讨论时，让护生相互进行冲动病人的角色扮演，提高护生分析、处理和应对问题能力［9］。如果病人突然出现冲动情况，护生已有应对的经验，可以减少护生对精神病人冲动的焦虑。

4 小结

精神科护理的临床实习不仅可以让护生了解精神科的专科护理，又可以增强在其他各护理专科领域的护理中的心理护理意识，因而这一实习经历对护生形成整体护理观念尤为重要。临床带教老师是护生接触临床实践的启蒙者［10］，通过合作性学习，缓解护生在精神科实习的焦虑，会增强护生对精神科护理学学习的积极性，同时，对护生自身的身心发展起着举足轻重的作用。本研究的不足之处在于样本量不足，干预时间也只有一个学期，下一步将扩大样本量，延长干预时间，以获得更客观全面的证据，为提高精神科临床实习提供借鉴。

［1］ 潘胜茂，周英，关艳华，等.精神科护士与精神病病人家属对精神病人歧视状况的比较研究［J］.护理研究，2013，29（9C）：2716－2718.

［2］ 刘志国.合作性学习与教学模式的变革研究［J］.黑龙江高教研究，2010（3）：150－153.

［3］ 杨冰香，王爱玲，邹智杰，等.双导师制同步式护理本科实践教学模式的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（30）：3680－3683.

［4］ 邹莉，王颖，周启燕.针对护生实习初期焦虑原因带教的效果观察［J］.护理学报，2009，16（2B）：73.

［5］ 刘莉，李惠萍.临床学习环境对实习护生关爱能力影响的研究［J］.护理学杂志，2014，29（9）：59－61.

［6］ 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册［J］.中国心理卫生杂志，1999，13（增刊）：235－238.

［7］ Saisto T，Toivanen R，Salmel－Aro K，etal.Therapeutic group psychoeducation and relaxation in treating fear of childbirth［J］.Acta Obstetriciaet Gynecologica，2006，85：1315－1319.

［8］ 荣丽，易艳芝.本科护生精神科实习期间压力因素分析［J］.护理学报，2009，16（2A）：74－76.

［9］ 邓秋雁，梁艳，谢仲英，等.精神科住院病人暴力行为分析与防范对策［J］.护理学报，2007，14（10）：34－35.

［10］ 陈兆红，陈淑娟.住院精神病病人发生暴力行为原因及护理干预［J］.护理学杂志，2003，18（11）：835－836.