康复训练在老年脑卒中吞咽障碍病人中的应用

贾秀萍，黄爱云，陈 芳

吞咽障碍是老年脑卒中后常见功能障碍之一。有文献报道脑卒中病人吞咽障碍的发生率为30%～50%［1］，常导致营养不良、吸入性肺炎、误吸、窒息、发热等并发症。脑卒中后功能障碍恢复的最佳时机是在发病后3个月内，因此早期进行吞咽障碍的评估和功能康复训练可最大程度促进吞咽功能恢复。重视吞咽障碍评估，落实吞咽功能康复训练，积极促进吞咽功能的恢复，对减少并发症、促进神经功能的修复、降低病死率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年1月─2014年6月我科收治的有吞咽障碍的脑卒中老年病人58例，其中，男34例，女24例，年龄65岁～86岁。纳入标准：年龄≥65岁；符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准［2，3］并经头颅CT或 MRI确诊；合并吞咽障碍；首次发病；意识清楚，无认知功能障碍，可配合评估和训练。排除标准：有重度心肺并发症；洼田饮水试验＜Ⅱ级；原发病未控制。将58例病人按入院单双日随机分为对照组和试验组各29例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予常规护理方法，试验组在常规护理的基础上给予康复训练，具体方法如下。

1.2.1.1 基础训练 又称间接训练［4］。①口腔器官运动训练。包括口唇运动、颊肌运动和舌部运动。口唇运动：利用单音单字进行康复训练配合吹蜡烛、吹口哨动作，缩唇、微笑等动作促进口唇的运动，加强口唇的力量；颊肌运动：进行皱眉，闭眼、鼓腮，张口、闭口等表情及动作训练，改善面颊部肌肉的紧张性，促进其主动收缩功能的恢复；舌部运动：将舌前伸，后缩、侧方顶颊部、唇齿间卷动转圈、弹舌等主动运动。②冷刺激。将棉签在碎冰块中放置数秒钟，然后将冰凉的棉签置于病人口内前咽腭弓处平稳地垂直方向摩擦4次或5次，然后做1次吞咽动作，达到强化和诱发吞咽反射的目的。③呼吸训练和有效咳嗽训练。指导病人采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练，并强化训练病人进行有效咳嗽，提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的。

1.2.1.2 摄食训练 又称直接训练［5－7］。当病人的吞咽反射恢复后，才可试行摄食训练。①体位要求：进食的体位取坐位或躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于病人健侧。②食物的形态：首选糊状食物。③食物在口中的位置：食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物的吞咽。④一口量：包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，一般先以少量开始（3mL～4mL），然后酌情增加。调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠入口的现象。

1.2.1.3 代偿性训练［8，9］侧方吞咽：让病人分别左、右侧转头，做侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物；空吞咽与交替吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，可去除残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1 mL～2mL），这样既有利于诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，成为“交替吞咽”；用力吞咽：让病人将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留；点头样吞咽：颈部尽量前屈性状似点头，同时做空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物；低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道。

1.2.2 评价方法 干预3周后，采用反复唾液吞咽试验和洼田饮水试验进行效果评价。①反复唾液吞咽试验。病人取坐位或半卧位，检查者将手指放在病人的喉结和舌骨处，嘱病人尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成1次吞咽反射，观察在30s内病人吞咽的次数和喉上抬的幅度。吞咽困难者可能第1次动作能顺利完成，但接下来会出现困难或者喉不能完全上抬就下降，如果喉上下移动小于2cm，则可视为异常。②洼田饮水试验。先让病人依次喝下1汤匙～3汤匙水，如无问题，再让病人像平常一样喝下30mL水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等［10］。能一次喝完，无呛咳及停顿为Ⅰ级；分两次以上喝完，但无咳呛及停顿为Ⅱ级；能一次喝完，但有呛咳为Ⅲ级；分两次以上喝完，但有呛咳为Ⅳ级；常呛咳，全部饮完有困难为Ⅴ级。临床疗效标准：吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级为痊愈；吞咽困难明显改善，饮水试验评定Ⅱ级为有效；吞咽困难改善不显著，饮水试验评定Ⅲ级以上为无效。

2 结果

2.1 两组反复唾液吞咽试验评分比较（见表1）

表1 两组反复唾液吞咽试验评分比较 分

2.2 两组临床疗效比较（见表2）

表2 两组临床疗效比较

3 讨论

吞咽障碍是由于脑卒中后脑功能严重受损，大脑中枢对颅神经控制失调，导致舌咽肌群（舌肌、颊肌、咽喉肌等）不能协调地完成吞咽过程。目前临床上对吞咽功能训练重视程度不够，医生对卒中后吞咽障碍病人较多采用留置鼻饲胃管的方法，待其自然恢复，此种方法容易操作，但临床效果不佳，病人存在将咽入食管的水、食物等误吸入气管的潜在危险，同时还会出现心理问题，如进食恐惧、烦躁、焦虑、抑郁等，这些严重影响病人身心健康和康复效果。脑卒中后的早期3个月内是病人吞咽功能障碍恢复的黄金时期，若此时病人得不到及时有效的个体化吞咽康复训练，往往会残留明显的吞咽障碍后遗症。所以要重视对脑卒中病人进行早期吞咽康复训练。

吞咽康复训练是针对脑卒中后功能性障碍的康复手段。训练咳嗽反射可使病人掌握随意咳嗽的功能，提高咳出能力和防止误吸，从而减少呼吸道并发症的发生。摄食训练是通过改变进食体位和进食方法，为食物入咽后建立良好的吞咽反射，减少食物的残留［11，12］。故对脑卒中吞咽障碍病人进行吞咽功能康复训练，可以改善病人的生存质量。本研究结果显示，通过住院期间的康复训练，试验组病人吞咽功能的恢复效果较对照组好，差异有统计学意义（P＜0.05），说明试验组吞咽障碍症状明显改善。提示重视脑卒中后病人吞咽障碍的诊断与评估，并针对病情采取个体化的康复训练，对恢复吞咽功能、改善疾病预后具有重要的临床意义。

4 小结

吞咽康复训练是一个反复学习的过程，有一定的持续性。开展吞咽训练应结合病人情况，采取多种形式的个体化训练。既要注重功能障碍方面的训练，还要结合个体的认知及其家属的配合等因素。由于这些训练简单易操作，不需要特殊设备，可在护士对病人进行护理的同时，现场传授给陪护人员、家属（包括部分轻度病人），使吞咽康复训练不仅局限于治疗师及护士的工作，也渗透于病人的日常生活中，从而改善脑卒中病人的吞咽功能。

［1］ 陈宇岚.吞咽训练队脑卒中后吞咽障碍患者的效果研究［J］.中华全科医师杂志，2012，3（11）：219－221.

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［3］ 贾建平，陈生弟.神经病学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2013：175－184.

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［7］ 窦祖林，郭铁成.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，12（35）：916－927.

［8］ 郑蔡娥，李秀云.实用康复护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：279－286.

［9］ 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2009：280－293.

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［12］ 黄婷，陈爽，李丽娟.早期康复训练对脑卒中假性球麻痹性吞咽障碍病人的影响分析［J］.全科护理，2011，9（3C）：769－770.