儿童早期预警评分在留诊观察患儿分流中的应用

张佳燕，胡 菲，张玉侠

在儿科急诊留观室中，有大量的危重症患儿，及早对他们进行救治或转入重症监护室，可以有效降低此类患儿的病死率和致残率［1］。目前，改良早期预警评分系统（modified early warning score，MEWS）［2］，在成人医院应用非常普遍，该方法获取参数简单快捷，对危重症病人病情评估准确性高，是急诊留观病人风险管理的有效工具［3］，但在儿科领域的应用却不多，且关于儿童有效风险评估工具在国内尚未见报道。国外由Duncan等［4］提出儿童早期预警系统（pediatric early warning system，PEWS），其主要从行为意识、心血管和呼吸3方面来快速评估患儿的病情，及时准确地识别潜在的危重症患儿。我院将儿童早期预警系统评分应用于急诊留诊观察室危重患儿的管理中，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年3月—5月在我院急诊留诊观察室内患儿共212例，其中男145例 ，女67例 ，平均年龄2.2岁。根据Parshuram等［5］文献中年龄分段表格，将患儿分为5个年龄段，依次为0个月～3个月55例，3个月至1岁78例，1岁～4岁43例，4岁～12岁30例，12岁～14岁6例；疾病类型：呼吸系统疾病133例，中枢神经系统疾病19例，消化系统疾病9例，血液系统疾病6例，普外科术后13例，心血管系统疾病7例，感染系统疾病12例，其他13例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 早期预警评分（early warning score，EWS）是分级反应治疗策略中的重要工具［6］，在20世纪90年代由英国“风险患者应急小组”建立了EWS，2001年英国国家医疗系统（national health service，NHS）正式规定将EWS作为医疗机构系统评估病人病情的一种方法。之后，在核心监测指标的基础上通过临床实践不断进行修改，出现许多新的EWS版本，形成了EWS系统。Brighton PEWS评分表是英国常用EWS系统中较为简单操作的评分系统［7］（见表1）。PEWS评分表以意识行为、心血管系统和呼吸系统3项生理指标作为评价参数，每项为0分～3分，正常为0分，异常为1分～3分，根据所测生理指标参数填入评分，最高总分9分。患儿入院后由留诊观察护士进行第1次评分，之后每4小时评分1次至入院24h，如得分4分或得分增加超过2分，则继续评分至48h。本组患儿均根据PEWS测评结果所对应的干预原则进行干预［8］。具体措施见表2。

表1 Brighton PEWS评分标准

表2 各评分范围的干预措施

1.2.2 统计学方法 采用Stata 10.0统计软件对所得数据进行统计分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 患儿去向与PEWS评分 212例患儿的儿童早期预警评分结果（见表3）中，好转离院121例（57.0%），住院治疗64例（30.2%），入儿童重症监护病房26例（12.3%），死亡1例（0.5%）。评分0分～3分的167例患儿无一例转重症监护病房；评分4分的11例患儿仅1例转入重症监护病房；评分5分及以上的34例患儿中25例转入重症监护病房，1例死亡。因1例死亡病例样本量少，所以未纳入最后的数据统计，其余三类去向患儿，好转离院的PEWS评分与转专科病房治疗的PEWS评分差异无统计学意义（P＝0.778），而转入重症监护病房患儿的PEWS评分与出院、转专科治疗患儿的PEWS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 患儿去向与PEWS评分 分

2.2 PEWS评分诊断界值的确定 以不同的PEWS评分为界值，以入重症监护病房作为金标准确定是否为危重患儿，绘制ROC曲线并计算曲线下面积（AUC）。PEWS评分5分及以上的患儿危重比例明显增加，ROC曲线下面积 AUC＝0.990 9，标准误为0.0 0 6 5。距ROC曲 线 图 左 上 角 最 近 的 点 坐 标 为（0.041，0.962），因此 PEWS评分在识别危重患儿中的敏感度为96.2%，特异度为95.9%，诊断界值为5分。

3 讨论

3.1 PEWS评分结果 在儿科临床工作中，儿童的评分系统种类偏少且过于复杂，目前在国内尚无完善、快捷的评分系统可以快速识别危重症或潜在危重症患儿，使得这类患儿的死亡率居高不下。在国外，Parshuram 等［5，7］提出了 PEWS，Hunt等［9］研究显示将PEWS应用于临床后，可快速识别危重症患儿，及早干预救治，降低患儿死亡率。本研究表明，PEWS评分的诊断价值较高，具有反映患儿疾病危重度的作用，能够作为是否转入重症监护病房的指标。在国外，对使用Brighton PEWS评分的研究显示，此评分对急诊救治需要转入重症监护室的危重患儿的识别敏感性为70%，特异性为90%［10］。本研究212例患儿的儿童早期评分结果中，好转离院121例，转专科病房治疗64例，转重症监护病房26例，死亡1例。其中死亡患儿因经济原因家属拒绝转重症监护病房并放弃救治，最终由于疾病原因死亡。

3.2 PEWS评分的应用 本研究主要探讨儿童早期预警评分系统在儿科急诊留观室中患儿分流中的应用效果。因儿童的监测指标变动范围较大，并且儿童具有复杂的代偿机制，在疾病早期，患儿可能有较强的代偿机制，使得很难用单一或几个指标来早期识别危重症患儿。Wood等［11］研究显示，成人住院病人在发生心搏骤停之前的数小时内，常出现异常生理变化，从普通病房转入重症监护室的病人，在转入重症监护室前24h内，也常出现异常的生理变化。同样，对于儿童住院患儿，在发生严重病情变化前，身体会出现早期预警征兆，但是这种迹象可能会被忽略，若医务人员未能及时识别早期预警迹象，可能不会及时考虑是否将患儿转移至重症监护病房，增加了患儿死亡的风险。PEWS评分能早期预警提示医务人员，得分为0分～3分的患儿病情危险程度相对较轻；评分4分或得分增加超过2分是一个病情恶化、需要通知主治医师和提高监护级别的关键点，需要给予相应的干预及加强监护，通过有效的医疗和护理干预措施，降低病情继续恶化的风险；评分5分及以上的患儿，死亡危险明显增加，必须立即通知病房主治医师和重症监护室总住院医师，备好抢救物品及做好危重病人转运准备。

3.3 PEWS评分体会 早期的识别和适当的干预同样重要，本次研究使用PEWS评分，护士不仅根据主观的感觉来判断患儿的病情，并且能通过客观的生理参数来说明患儿病情危重程度。当新病人进入留观室，护士需要花费15s～30s的时间对患儿进行初步评估，快速评估患儿的行为意识，观察心率，进行CRT测试，观察是否有休克、脱水、体温过低的迹象；观察患儿的呼吸及对氧的需求程度，将观察得分进行计算。PEWS评分可以动态评估患儿，不依赖年龄、操作简单、不需要使用特殊设备，且在不同操作者之间有很好的可重复性。护士通过PEWS评分评估病人，可以有目的、有预见性的对病人进行护理［12］，不再机械地执行医嘱，可以使护士转变为主动的观察者，通过风险防范式护理管理方法保证患儿在留院期间的安全。对于危重症患儿的判断，由以往的经验性转变为应用客观生理指标进行科学的判断，给护士提供了高效的评估工具，帮助护士在最短时间内对患儿病情进行判断。

［1］ Parshuram CS，Duncan HP，Joffe AR，etal.Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score：A severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children［J］.Critical Care，2011，15（4）：184.

［2］ 董建英，王阿莉.早期预警系统在医疗评估中的应用［J］.国外医学：护理学分册，2005，24（12）：743－744.

［3］ 孟新科，赵中江，周泽强，等.改良早期预警评分管理模式在急诊留观患者中的应用研究［J］.中国急救医学，2009（10）：920－922.

［4］ Duncan H，Hutchison J，Parshuram CS.The Pediatric Early Warning System Score：A severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children［J］.J Crit Care，2006，21（3）：271－278.

［5］ Parshuram CS，Hutchison J，Middaugh K.Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score［J］.Critical Care，2009（13）：1354.

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［8］ 陆国平，程晔.儿科早期预警系统评分［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28（18）：1361－1364.

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［10］ Egdell P，Finlay L，Pedley DK.The PAWS score：Validation of an early warning scoring system for the initial assessment of children in the emergency department［J］.Emerg Med J，2008，25（11）：745－749.

［11］ Wood J，Smith A.Suboptimal ward care of critically ill patientsactive management should prevent cardiopulmonary arrests［J］.British Medical Joural，1999，318（7175）：51－52.

［12］ 孙玲红，孙琦，龚有红，等.我国临床护理路径的研究现状［J］.护理管理杂志，2008，8（3）：24－25.