降阶梯思维导入SBAR模式在急诊、ICU病人交接中的应用

范志红，赵 辉，严芳琴

2010年中国医院协会（CHA）在参考美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）制定的患者安全目标的基础上制订了中国医院协会患者安全目标，要求落实管理流程，避免错误的程序、错误的手术［1］。JCAHO研究提出，标准化的交接沟通，可有效提高交接质量，减少或消除交接过程中安全隐患的发生［2］。SBAR模式是一种有效的沟通技术，主要包括：状态（situation），即临床状况的简述；背景（back－ground），即任何与目前状况或治疗有关的家庭及个人病史；评估（assessment），即可反映出病人情况的最新资讯；建议（recommendation），即未来的活动、处理及监测、预防可能发生的危机状况、出院准备［3］。目前已在欧美国家的医疗体系中广泛展开，不但有利于医护间交流，也保证了医疗服务质量［4，5］。我院于2013年引进SBAR模式，融入降阶梯思维理念重新设计关键流程SBAR交接表，并在急诊科、ICU病人转运交接中应用，收效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月—2014年10月急诊科、ICU转出病人200例，其中中毒者56例，脑出血42例，复合伤49例，咳血、消化道出血41例，产妇12例。将2013年12月—2014年4月收治的100例病人列为对照组，将2014年5月—2014年10月收治的100例病人列为研究组。研究组病人年龄（50.12±17.26）岁，对照组年龄（53.01±16.70）岁。两组文化程度、身体状况无明显差异。研究组采用降阶梯SBAR模式交接病人。对照组采用普通模式交接病人，即医生开出医嘱、护士转运病人至病房，与病房护士口头交接病人病情。

1.2 方法

1.2.1 查找转运交接中存在的问题

1.2.1.1 风险意识不强 转运前后护士对交换车的检查、转运途中意外情况评估不够。如转运车床刹车是否有效，胶单是否清洁无褶皱，轮椅刹车有无完好，露天是否下雨，电梯有无停电故障，抢救用物是否齐备，病历是否相符，有无呼吸、心搏骤停的可能。护士转运前评估不足，又无清单式的转运单核对，凭个人经验转运，常出现病历、片子、准备好的药物遗漏，使得转运时间延长，影响救治。

1.2.1.2 临床经验缺乏 受环境、家属干扰等因素，低年资护士缺乏临床经验。低年资护士处于理论与临床能力的磨合期，不能准确识别异常表现，对观察结果缺乏推理判断，碰到突发意外事件的处理时表现为工作无序，难以沉着应对［6］。特别是面对危重转运病人，表现出不敢接触病人，不会与病人沟通，明显存在信心不足。

1.2.1.3 转运衔接过程脱节 转出科室过早或过迟联系电梯及接收科室，使病人在电梯口长时间等待，致接受科室不能合理准备接收相关的物品，影响出迎及抢救时机。转出、转入科室双方交接病情以口头方式进行，对于病历中重点病情把握不全，交接后病人病情突变，双方互相推诿责任。

1.2.1.4 转运途中管道滑脱 病人病情危重、烦躁或不配合，搬运过程中管道连接不牢、牵拉、脱开、滑脱等。

1.2.2 实施方法

1.2.2.1 设计SBAR交接表 根据临床疾病转运特点和医护行为标准，采取降阶梯思维制订SBAR模式交接表。降阶梯思维是把生命摆在第一位，抓住威胁生命的主要矛盾，分清轻重缓急，保证病人生命安全［7］。降阶梯思维导入SBAR模式后，S（目前状况）：包括病人的科室、床号、姓名、诊断、护理级别，交接过程中特殊情况、交接双方签名；B（临床相关资料、疾病史）：包括病人的病情、治疗、检查、处置；A（风险因素）：包括病人的异常反应、管道情况、风险评估；R（建议）：包括对问题处理的建议。将SBAR模式顺序依据降阶梯思维转变为B、A、R、S的顺序，即交班者先介绍危及病人生命（或可能危及生命）的病情、治疗、用药、急救处置，后评估气道、呼吸、循环、意识及存在的风险，再针对风险提出交接建议，而后对未危及生命的状况进行交班。在交接过程中，病情与记录相符，接收科室在“确认”栏“是”项打钩，遇病情与记录不相符者，接收科室在“确认”栏“否”项内据实记录。SBAR交接表填写方式为书写编号，在“有”“无”栏打钩。表单尾页附临床危重病人接收多、床位紧张科室的电话号码（内线与外线），供紧急情况下与相关科室联系。详见表1。

表1 关键流程SBAR交接表

1.2.2.2 培训医护人员正确使用SBAR沟通方式科室由护士长和责任组长组成培训小组，负责对护理人员的SBAR培训项目进行策划和实施。培训内容包括：在医护沟通中使用SBAR工具的原因、SBAR工具的优势、SBAR的含义、SBAR报告模型的内容和意义、SBAR报告表的使用方法等。培训方式包括讲课、案例分析、情景模拟训练等。培训时实行组长责任制，每名责任组长负责评价组内成员对培训的掌握情况，根据查检反馈，强化培训，让每位护士都理解SBAR的内涵，认识到SBAR能够提高自己的沟通能力及效果，与护理安全息息相关。为使医护间沟通更加和谐有效，培训小组在实施前对医生进行了一次使用SBAR沟通方式的培训。内容包括变革的目的、SBAR的意义和实施的方法以及需要医生配合的事项。通过培训，医生一致认可SBAR沟通方式，也表示将积极配合SBAR沟通方式的实施。

1.2.3 评价方法 对交接班科室医生、护士进行满意度问卷调查，调查内容包括交班内容的全面性、病情重点、管道管理、书写规范、语言表达、时间长短。每个项目均采用满意、基本满意、不满意的方式评价，采取无记名问卷形式。被调查者根据自己的看法评价并打“√”，满意率＝（满意人数＋基本满意人数）／总调查人数×100%。每月随机发放10份调查问卷，持续10个月，全部收回，回收率100%。

1.2.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计数资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 应用两种交接方式后医生、护士满意度情况比较 人

3 讨论

3.1 应用降阶梯式SBAR交接表提高了护理交接班质量 采用降阶梯思维SBAR表交接班，护士思路清晰，重点明确，交接班更具条理性。且以表单为依据，有利于获取病人的各种信息，准确掌握病人的病情变化和护理需求，促进交班质量提高。改进前医生对护士的口头交接班质量普遍不满意，认为护士观察病情不够仔细，信息量太少，交班内容有遗漏，不能正确反映病人目前的状况。特别是对年轻护士交班的内容满意率更低。改进后通过细化交接流程，在流程设计中导入降阶梯思维，简化书写记录，加强责任组长的指导，使低年资护士在专业知识未达到一定水平情况下也能了解交接班病人的重点观察内容，从而提升低年资护士病情观察能力，从而提高了交接班质量，使医生的满意率提升。

3.2 应用降阶梯式SBAR交接表可间接提升病人满意度 在护士长、责任组长持续化培训下，护士交接班时能迅速发现病情恶化的趋势，作出快速应急处置，使病人得到有效救治；对于轻症病人护士能交接详细、具体，护理措施落实到位，使病人的需求得到满足，病人满意度上升。

［1］ 中国医院协会.实施病人安全目标指南［M］.北京：科学出版社，2009：96－103.

［2］ Riesenberg LA，Leiaech J，Little BW.Systematic review of hand off mnemonies literature［J］.Am J Med Qual，2009，24（3）：196－204.

［3］ Miller K，Riley F，Avis S.Identifying key nursing and team behaviours to achieve high reliability［J］.Journal of Nursing Management，2009，17（2）：247－255.

［4］ Kathleen MH，Staci S，John W.SBAR－A shared mental model for improving communication between clinicians［J］.Journal on Quality and Patient Safety，2006，32（3）：167－175.

［5］ Leonard M，Graham S，Bonacun D.The human factor：The criticalim portance of effective team work and communication in providing safe care［J］.Qual Saf Health Care，2004，13：185－190.

［6］ 洪海兰，王薇.基于岗位胜任力的新护士岗前培训大纲的构建［J］.中华护理杂志，2012，47（3）：253－255.

［7］ 黄翠青.培养急诊分诊护士的降阶梯思维模式 提升优质护理服务［J］.护理实践与研究，2013，10（14）：74.