心理干预对I131 治疗Graves 病的临床应用价值

姚少红，陈艳丽，杨晓明，肖国有 (.广西北海市人民医院核医学科，广西 北海 56000;.广西北海市人民医院体检部，广西 北海 56000;.广西医科大学附属肿瘤医院核医学科，广西 南宁 500)

弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病)是甲状腺功能亢进症(甲亢)的常见病种，患者以出现心跳加快、消瘦易饿、焦躁易怒或抑郁等为主要症状。Graves 病内科治疗疗程长、效果不显，外科手术风险高，放射性核素131碘是目前临床治疗Graves 病的首选方法［1］。大多数Graves 病患者存在焦虑的不良心理，内外科疗后不愈、对131碘治疗知识认识不足加剧了焦虑，影响了131碘治疗的效果。笔者通过对364 例进行131碘治疗的Graves 病行心理干预与240 例无心理干预的131碘治疗Graves 病比对，旨在探讨心理干预对131碘治疗Graves 病的临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2009 年7 月～2013 年12 月来我院核医学科就诊符合131碘治疗条件的Graves 病患者604 例，其中男158 例，女446 例，年龄18 ～78 岁。临床表现为疲乏无力、多食易饥、怕热多汗、体重下降、心动过速、焦躁易怒、手颤、突眼等;血清甲状腺功能检验，甲状腺原氨酸(T3)↑、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)↑、甲状腺素(T4)↑，游离甲状腺素(FT4)↑、促甲状腺素(TSH)↓;SPECT 甲状腺核素显像，甲状腺体呈弥漫性增大、摄99Tc 增高;甲状腺摄131碘率增高和峰前移等。患者随机分成心理干预组和对照组:心理干预组364 例，行131碘治疗同时进行心理干预;对照组240 例，单纯行131碘常规治疗。

1.2 心理干预

1.2.1 倾听:倾听包括护士通过身体传达的专注，以及内心的专注，是主动引导、积极思考、建立关系参与心理干预、表现理解和接纳的过程。甲亢患者症状有焦躁易怒或忧郁、情绪低落等表现，加之病程跌但起伏、缠绵不愈，患者情绪无疑更加烦乱焦躁和内心的苦闷。我们用耐心去倾听，让医患建立信任关系，在听中捕获诊疗信息。

1.2.2 共情:在护理方面，共情是指设计好的护士行为，使患者负性情绪能尽情得到宣泄，缓解心理压力。①设身处地理解患者受病程折磨的痛苦、理解患者承受就医的经济负担，和来自各方面的压力。②表达共情 善于把握护士-患者角色的转换。做到转换自如，恰到好处。体验患者内心“如同”体验自己内心，站在患者角度看其问题，但不要把自己变成“就是”患者［2］。

1.2.3 认知纠正:认知治疗根本目标是要发现并纠正错误观点，使之调整正确的认知方式上来。①向Graves 病患者作放射性核素131碘的物理与生物学特性讲解。碘是甲状腺素合成基本原料，131碘是放射性同位素，但其物理半衰期和生物半衰期都较短，131碘治疗甲亢时，绝大多数131碘被人体甲状腺摄取，其余多在24 h 内由尿液排出，因此131碘对其他器官的辐射影响很小，不会引起人体其他器官的损伤;②作Graves 病内、外科及131碘治疗方法比较。内科抗甲亢药物治疗较安全，但疗效低，疗程长，常复发，抗甲亢药物对血象及肝功能有损害;手术效果明显，但术中风险大、术后并发症多，医疗费高，在患者身体内脏功能异常、对甲亢药物过敏或疗效不佳时，不适合以上两种疗法;放射性131碘治疗甲亢简单、疗效显著、安全性高且总体费用低，引起甲减发生率略高于内、外科治疗，但在甲减发生后可用甲状腺片或左旋甲状腺素替代治疗，药物价格低廉，效果较明显;③纠正131碘治疗致癌、致不育错误观点。欧美等西方国家Graves 病首选131碘治疗，国内外大量临床实践已证明131碘治疗甲亢是安全有效的，未发现有致癌作用和导致生育异常［3］。但要求女患者半年内不可怀孕，男性患者治疗半年内应采取避孕措施，等半年后视情况再行妊娠生育。

1.2.4 系统脱敏:系统脱敏是心理干预中的行为疗法。①建立焦虑等级;②肌肉放松;③实施脱敏。让患者意识回想甲亢症引发身体诸多的不适，内科治疗的漫长疗程，外科治疗的胆战心惊，并忍耐1 h，能忍耐更好，不能忍耐则罢。继而131碘治疗就像酷暑中干渴的人喝饮料一样，清凉爽口，酷热顿消。

1.2.5 家庭干预:健全的家庭结构，会使家庭功能健康运转。家庭成员良好沟通、情感交流、支持，能使患者建立正常的心理与行为的良好条件反射，巩固正常健康的心理动力定型，注意防止外界不良刺激。在患者接受131碘治疗行治疗过程中，嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，这些内容让家属提醒与分担，对患者治疗效果会有很好促进作用。

1.3131碘治疗:通过99mTcO4-SPECT 甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量，必要时行超声检查［2］。结合甲状腺摄131碘率，按计算剂量法算出患者131碘治疗所需放射性活度剂量，再根据具体情况对131碘剂量做适当修订、确定131碘治疗的治疗剂量。患者131碘治疗时，工作人员必须认真查对患者信息、治疗剂量，严格执行双签名制度，准确无误后，空腹给药。患者口服131碘化钠后2 h 方可进饮食，2 个月内禁食海带、紫菜和碘含片等高碘药、食品，避免重体力劳动、注意休息，预防感染。

1.4 疗效评价:痊愈:随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH 恢复正常;好转:血清T3、T4、FT3、FT4明显降低、接近正常，TSH 值缓慢回升，患者症状和体征得到改善;无效:症状和体征无改变或加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平值基本不变，TSH 值继续维持在低水平。

1.5 统计学处理:应用SPSS18.0 统计学分析软件，等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

131碘治疗Graves 病心理干预组与对照组比较，二者治疗效果比较，差异有统计学意义(χ2=-5.472，P=0.000)，心理干预组痊愈率81.6%、高于对照组痊愈率60.4%。见表1。

表1 心理干预组与对照组131碘治疗Graves 病效果［例(%)］

3 讨论

Graves 病是甲亢的典型病种，目前公认本病与自身免疫有关［4］，发病机制较复杂。131碘治疗是利用131碘的物理衰变产生-射线在肿大甲状腺组织中产生“交叉火力”(cross fire)效应“切除”部分甲状腺组织达到治疗目的［5］。131碘治疗甲亢专业性强、简便、见效快、价格低廉。甲亢患者本身症状是焦虑急躁、情绪不稳;很多患者也经过内科或外科治疗不愈后才求于131碘治疗，挂着沉重的心理包袱。所以心理疏导，医患间建立信任、稳定患者情绪、解开患者心结，才是131碘治疗Graves 病的开篇环节。由于患者对131碘治疗Graves 病知识知之较少，听说过“核辐射”相关报道后，断章取义、片面理解，担心131碘治疗会引发白血病、未育者担心影响生育等，或联想起原子弹、核电站爆炸对人类的“辐射”危害，只要涉“核”，心理都会蒙上一层阴霾［6］。这时对患者除安抚疏通后，我们加之运用专业知识、列举实例，耐心详尽为患者讲解，这会加强患者对131碘治疗的信心。

本研究中行131碘治疗的604 例患者，许多患者都是早期用内科治疗、亦或外科治疗，效果不好或复发，最后才转向131碘治疗，患者初诊生信并欣然接受131碘治疗仅占25.6%，可见患者惧“核”症结有多重。研究发现，文化层次较低的患者容易接受131碘治疗，这可能是县级基层医院131碘治疗普及原因之一;相对一些文化层次较高的患者，涉猎知识较杂，在问题判别与做出治疗决定时就显得更加摇摆不定，行131碘治疗的时心中会结个疙瘩、忐忑不安。往往也是这部分患者的疏导工作是最难做的。我们会从患者的文化层次、心理特点方面入手，让其了解到“辐射”无处不在，工作与日常生活都处在宇宙和人工的“辐射”中，列举西欧和许多名人甲亢131碘治疗成功案例，从心理干预的“倾听、共情、认知矫正、系统脱敏、家庭干预”几个阶段，逐层推进、循循诱导，让患者以积极心态接受131碘治疗。本研究中364 例Graves 病131碘治疗的心理干预组和240 例无心理干预131碘治疗对照组疗效比较，若把“痊愈、好转”归“有效”，二组“有效率”与“无效率”似乎无可比性，但按等级资料比对，前者疗效更多倾向“痊愈”，心理干预组“痊愈”率81.6%明显优于对照组60.4%，说明在利用131碘治疗甲亢的过程中进行心理干预组是非常必要的［7］。如何做好Graves 病131碘治疗心理疏通和开导工作必不可少，我们会抓住患者的心理特点进行耐心、细致、热情帮助患者，并宣传放射性核素治疗甲亢的一些知识［8］，解除Graves 病患者心中诸多顾虑，以愉悦心情、积极心态进行131碘治疗。

综上所述，对行131碘治疗Graves 病的患者，除了核医学医师正确制定治疗方案、严格拟定131碘治疗剂量及认真核查给药外，辅以积极的心理干预贯穿于整个治疗过程，让131碘治疗Graves 病的疗效更加凸显。

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［2］ 杨艳杰.护理心理学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:153-157.

［3］ 李少林.核医学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:234-238.

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［5］ 北京协和医院编著.北京协和医院医疗诊疗常规:核医学科诊疗常规［M］.北京:人民卫生出版社，2012，259-260.

［6］ 蒋炳辰，高永旺，张雪辉，等.131碘治疗Graves 病的临床价值［J］.海南医学，2013，24(12):1735.

［7］ 杜晓光，孟玉葆，韩静英，等.131碘治疗甲状腺功能亢进患者的心理干预［J］.郑州大学学报(医学版)2009，44(5):1113.

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