乳酸水平监测与感染性休克液体复苏治疗预后相关研究

钱鹤平，徐 丹

（海门市人民医院ICU，江苏22610）

感染性休克（septic shock）导致的多器官功能衰竭的死亡率高达25%，是ICU患者死亡的首要原因[1]。早期预测感染性休克的发生和发展，实施早期干预，是降低病死率的关键。近年来，早期血乳酸水平的监测亦相当重要，对判断预后及指导治疗很有价值，已引起越来越多临床工作者的重视[2]。我院2012年3月—2014年7月对收治感染性休克患者60例实施早期的乳酸监测，对患者预后判断与治疗指导提供了很大的帮助，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 感染性休克患者60例，男34例，女 26例，年龄 25~75岁，平均（46.9±10.8）岁。APACHEⅡ评分23±6分。感染部位在肺部30例，腹腔13例，四肢软组织11例，其他部位6例。60例均符合2008年严重脓毒症和感染性休克治疗指南制定的脓毒血症休克诊断标准[3]。

1.2 方法 （1）治疗方法：所有入住ICU的患者全部进行血气分析动脉血乳酸水平的测定，同时积极针对各种病因、原发病给予液体复苏治疗。在治疗过程中6h、12h行乳酸的测定，并计算各个时间的乳酸清除率。

两组患者均早期留置病原学标本、留置中心静脉导管，采用早期抗炎、护胃、醒脑、支持等治疗。两组患者液体复苏治疗，均采用平衡盐溶液与0.9%氯化钠溶液行标准EGTT方案快速扩容补液。同时采用6%羟乙基淀粉130/0.4（德国万汶，Voluven）快速充分复苏，最少静脉滴注万汶1000mL，选用晶胶比例保持约 2∶1 或 1∶1，复苏达标时间≤6h。（2）监测方法：测定复苏前乳酸和复苏6小时乳酸，计算6小时乳酸消除率，进行24小时急性生理学、慢性健康（APACHEII）评分和ICU平均住院日等指标比较。同时评价复苏6小时液体复苏达标率，达标标准：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg，②平均动脉压（MAP）>65mmHg，③尿量（U0）>0.5mL/kg/h，④上腔静脉血氧饱和度（SCVO2）>70%。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，差异性比较采用t检验；计数资料组间差异性比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

感染性休克患者60例中，存活48例，死亡12例。存活组患者复苏前及复苏6小时血乳酸浓度低于死亡组患者（P<0.05或P<0.01），6小时乳酸消除率高于死亡组患者（P<0.01），6小时液体复苏达标率42例（87.5%）均高于死亡组患者1例（8.3%），两组比较差异有统计学意义 （χ2=76.633，P<0.01），24小APACHEII评分明显低于死亡组患者（P<0.01），两组患者平均住院日差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者复苏前及复苏6小时乳酸浓度及乳酸消除率液体复苏达标率比较（x¯±s）

3 讨 论

感染性休克是由感染因素诱发的全身严重炎症反应，继而引发的全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高。并在此基础上进一步发展形成机体有效循环容量不足、组织器官低灌注，最终进展为代谢严重紊乱和脏器衰竭甚至死亡的综合征[4]。感染性休克存在着绝对或相对的低血容量，而液体复苏治疗可以迅速而充分地扩充血容量。所以它是纠正血流动力学的最基本的治疗措施，是逆转病情、降低病死率最关键的治疗措施[5]。本研究所选的新一代羟乙基淀粉复苏液体不但有容量复苏的作用，还兼有堵塞渗漏的毛细血管的效果，所以成为液体复苏的首选[5]。

过去传统的休克液体复苏评估指标是血压、心率和尿量，但因其评估周期长、反应迟钝对患者治疗的指导与预后价值有限，逐渐被临床所淘汰[6]。APACHEⅡ评分虽然是ICU目前较为普遍的评价方法，它对ICU群体患者预后和个体患者死亡率的预测有一定的临床价值。但该评估系统过于繁琐，临床使用较复杂，且针对性不高，尤其对液体复苏患者的进一步治疗临床意义不大[7]。随着研究深入，发现休克患者乳酸的升高往往先于血压的下降，乳酸水平持续升高达18h～36h，提示患者发生全身炎症反应综合征。乳酸水平的高低和持续时间，直接反映患者休克的严重程度和预后，所以乳酸监测被明确为感染性休克患者治疗与预后的最灵敏指标之一[8]。国内外很多研究表明乳酸和各种原因休克死亡率相关。其中研究最多的是感染性休克[7]。乳酸是人体无氧糖酵解过程中重要的代谢产物,所以乳酸水平是组织缺氧的敏感指标。在感染性休克发生后，一方面由于机体循环容量不足、组织低灌注，会产生大量乳酸；另一方面由于休克导致的动静脉短路会严重影响人体的乳酸的清除率[9]。在感染性休克患者的液体复苏治疗中，如果发现乳酸值逐渐下降趋势，则为其干预治疗后有效；如果发现乳酸值持续升高或者在治疗过程中水平突然升高，则表明患者病情恶化，可导致病死率增高[10]。本组研究结果表明，早期乳酸清除率可以作为感染性休克患者判断预后转归的一个很好指标。

总之，血乳酸和感染性休克预后存在着明显的相关性，临床上治疗脓毒症不仅应注重液体复苏，同时还应积极改善组织氧供以纠正高乳酸血症，并及时根据乳酸水平变化来调整治疗方案。

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