医用胶联合明胶海绵预防硬脊膜缝合术后脑脊液漏的临床疗效

曹盛生* 饶敏杰 秦育宏 甘心荣 聂少平 肖保卫 张功恒

（江西省宜春市人民医院骨科，江西 宜春 336000）

脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症之一，其临床症状以姿势性头痛为主，可伴恶心、呕吐、头晕等，术区皮下脑脊液聚集会影响手术切口愈合，并导致切口开裂和感染[1]。持续脑脊液漏可形成假性脑脊膜膨出，导致马尾神经疝出，引发神经症状，还可形成皮肤脑脊膜瘘管，导致脑脊膜感染，甚至形成硬膜外脓肿，临床处理极为棘手[2-3]。2007年1月至2014年10月，我们对96例椎管内硬脊膜下肿瘤患者，在肿瘤切除损伤硬脊膜后分别采用明胶海绵修复和医用胶联合明胶海绵修补硬脊膜预防脑脊液漏。本研究回顾性分析该96例患者临床资料，探讨应用医用胶联合明胶海绵修补硬脊膜预防脑脊液漏的临床疗效及其预防脑脊液漏的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组研究96例椎管内硬脊膜下肿瘤患者，根据硬脊膜修复方法不同将患者分成两组。其中医用胶联合明胶海绵组51例（实验组），男27例，女24例；年龄24～68岁；颈段肿瘤5例，胸段肿瘤26例，腰段肿瘤20例；病程4～38个月，平均14个月。明胶海绵组45例（对照组），男23例，女22例；年龄21～70岁；颈段肿瘤4例，胸段肿瘤18例，腰段肿瘤23例；病程3～32个月。本组研究96例患者中，以进行性一侧或双侧肢体肌力下降为首发症状38例，以感觉障碍为首发症状31例，以神经根痛为首发症状20例，以括约肌功能障碍为首发症状7例。

表1 两组患者手术一般资料比较（±s）

表1 两组患者手术一般资料比较（±s）

组别 例数(n) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 硬脊膜切口长度(mm) 住院时间(d) 总引流量(mL) 引流时间(d)实验组 51 225.3±40.9 682.2±251.7 42.6±14.9 22.6±7.5 836.4±523 3.0±1.1对照组 45 210.7±35.1 517.±443.8 40.7±17.3 24.3±32 1462.2±652.5 3.5±2.4 P值 - P=0.28 P=0.17 P=0.49 P=0.60 P=0.01 P=0.26

所有患者术前均行脊柱正侧位、动力位X线片及MRI、CT检查，明确病变性质和位置。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤类型、肿瘤节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法：全麻后气管插管，取俯卧位。部分上胸椎、颈椎患者术前采用回形针定位，摄X线明确病变节段；腰椎患者术前采用“C”型臂X线机定位病变节段，常规切开显露病变节段及上、下各一个椎板。术中“C”型臂X线机透视再次确认病变节段。骨剪将切口一端的棘突从中剪开，从相应的棘突根部剪断棘突，保留棘间、棘上韧带和棘突复合体，将后方结构复合体翻向另一侧，以利关闭伤口前重建脊柱后柱。依据肿瘤大小决定切除椎板范围：若肿瘤仅限于一个椎体范围内，则切除部分椎板，无需内固定；若肿瘤超过一个或以上的椎体节段，则行全椎板切除，但保留小关节，尽量减少对脊柱稳定性的影响。如果影响到脊柱稳定性，术中加用椎弓根钉棒内固定及椎体后外侧及横突间植骨。用磨钻或椎板咬骨钳去除手术部位的椎板及椎板间黄韧带，减压和显露椎管。纵行切开硬脊膜，以细丝线将硬脊膜悬吊于两侧，显露脊髓或马尾，探查瘤体位置，松解瘤体与硬脊膜粘连部分，充分暴露肿瘤。仔细轻柔分离肿瘤并力争完整、彻底取出肿瘤。

对照组采用5-0无创缝合线连续锁边缝合硬脊膜切开处，针距约1.5 mm，边距约2 mm，缝合并确认无脑脊液渗漏后覆盖大小合适的明胶海绵。实验组在细线缝合硬脊膜基础上，将医用胶均匀地喷涂在硬脊膜缝合口、周缘缝线及硬脊膜表面，取明胶海绵修剪成椎板咬除范围大小，将其完全贴合覆盖硬脊膜缝合口，而后再用医用胶喷涂明胶海绵表面及其周缘，完全密封明胶海绵。重建棘间和棘上韧带复合体。所有患者均置正压引流管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理：所有患者术后卧床休息，持续深筋膜下引流，常规给予静脉补液、脱水改善微循环，必要时给予抗生素预防感染等对症支持治疗。

1.4 观察指标：记录手术时间、术中出血量、硬脊膜切口长度、引流量、引流时间、住院时间及脑脊液漏发生情况、手术切口愈合情况、术区感染情况、术后早期下床活动的时间及临床恢复情况。术后影像学复查肿瘤切除后有无假性硬脊膜囊肿、切口有无积液。

1.5 统计学方法：采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

实验组术后引流量较对照组明显下降（P=0.01），两组患者手术时间、术中出血量、硬脊膜切口长度、引流时间及住院时间差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。实验组有9例（17.6%）、对照组16例（35.6%）患者术后引流液为清亮液体或淡红色血性液体，且患者均存在不同程度的头痛、头晕和恶心等症状，引流量较多且不随观察时间延长而减少，我们认为该类患者发生脑脊液漏。两组脑脊液漏发生率比较，差异有统计学意义（P=0.03）。经水平仰卧位后，以上症状均可自行缓解。

对照组在引流管拔除后7～10 d仍有5例患者局部出现皮肤隆起，行B超检查显示为液性暗区，考虑为切口内积液，给予穿刺抽液后，局部无菌辅料覆盖，小沙袋加压，俯卧体位等治疗后切口治愈；而实验组在拔除引流管后未见切口皮肤积液等并发症。所有患者术后切口均甲级愈合，无延迟愈合、切口感染等相关并发症发生。

本组71例未发生脑脊液漏者，术后5～7 d佩戴支具下地行走；25例发生脑脊液漏者，均采用头低脚高俯卧位，继续卧床2周，伤口放置小沙袋行加压治疗，术后3周佩戴支具下地行走。术后所有患者切口均甲级愈合，未见感染征象。

术后两组患者均获得随访，随访时间12～72个月。术后3、6、18个月进行影像学复查。对照组3个月时仍有4例患者B超检查示深部积液，未给予处理，末次随访时自愈；实验组随访时均未见复发脑脊液漏及假性硬脊膜囊肿等并发症。

3 讨 论

脑脊液漏是脊柱手术中比较多见的并发症，而硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，因此保持硬脊膜完整、仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键[4-5]。术中一旦发现硬脊膜损伤，应积极修补，以免发生脑脊液漏。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被脊柱外科医师普遍接受的标准手术程序。常用的硬脊膜修补方法包括：①直接缝合修补法：硬脊膜损伤较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法[6]。修补硬脊膜时用5-0丝线直接行破口缝合。②自体组织修补法：硬脊膜损伤较大或伴硬脊膜缺损时，单纯的缝合修补难以达到修补目的。自体修补组织主要是指脂肪、肌肉和筋膜，具有可避免异物反应的优点，但难以达到严密的防水性，且术后易形成瘢痕组织[7-8]。③人工合成材料修补法：近年来，越来越多的人工材料应用于硬脊膜损伤的修补，它们具有很好的防水性且能耐受脑脊液的压力，但防漏效果仍不理想[9-10]。

本研究所用材料之一为可吸收明胶海绵，由明胶制成的白色或微黄色、无菌、不溶于水的海绵状物。由动物胶经部分水解后得到的一种制品，具有大面积吸水面，吸水量可达其体积的30倍以上，将整个海绵敷于创伤口表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并使血液在其内凝固。其可在4～6周内被机体吸收，与组织接触不会产生过分的瘢痕组织及不良的纤维化反应，是外科手术中常用的止血及防治脑脊液漏的材料[11]。另一材料为医用胶，规格1.5 mL，喷涂型，由高纯度α-氰基丙烯酸正辛酯（N-OCA）与α-氰基丙烯酸正丁酯（N-BCA）组成，属于生物医学特殊功能性胶黏剂，其具有固化时间短（2～6 s）、扩散及封闭性能佳、聚合膜韧性好、聚合热低、黏强度大等优点，主要用于术中止血及封闭创面等[12]。

本研究显示，实验组术后引流量较对照组明显下降（P=0.01），实验组术后脑脊液漏发生率（17.6%）明显较对照组（35.6%）高；并且对照组在引流管拔除7～10 d后仍有5例发生切口内积液，在术后3个月仍有4例发生深部积液等并发症；而对照组拔除引流管后及末次随访时均未见复发脑脊液漏及假性硬脊膜囊肿等并发症，说明单纯行硬脊膜裂口缝合的方法难以达到预防脑脊液漏的要求。这可能与硬脊膜较菲薄有关，应用5-0无创缝合线缝合后，极可能在针线孔处出现脑脊液渗漏，仅靠周边组织密闭缝合难以达到理想效果。实验组将切开的硬脊膜运用连续锁缝合法修补后，将医用胶喷涂在硬脊膜缝合口及周缘硬脊膜，可以封闭缝合后的脑脊膜残余漏口，然后覆盖相应大小的明胶海绵，最后再将医用胶喷涂明胶海绵及其周缘，以封堵明胶海绵的小孔，形成二次封闭层，即使有少量脑脊液渗漏也可以被封在明胶海绵层内，不致于流到皮下组织及伤口内。术后2～3周，切口内局部软组织修复粘连，即使明胶海绵降解，也不再有脑脊液渗漏，从而保证了硬脊膜修补效果。

本研究表明，应用医用胶联合明胶海绵修补硬脊膜可以加强硬脊膜缝合效果，明显降低脑脊液漏的发生率。本研究是基于小样本量的回顾性临床研究，所以还需扩大样本量并进一步观察长期疗效。

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