术前评估对腔镜下胆囊切除手术难度预测意义

蔡云鹏

(江苏省启东市中医院普外科 江苏 南通 226200)

术前评估对腔镜下胆囊切除手术难度预测意义

蔡云鹏

(江苏省启东市中医院普外科 江苏 南通 226200)

目的：探讨根据患者病史，体格检查和腹部B超制定的术前评估对腔镜下胆囊切除手术难度预测意义。方法：选取自2012年1月至2014年12月入住启东中医院普外科准备行腔镜下胆囊切除术的急性胆囊炎患者50例，按术前评估分为低风险组28例和高风险组22例，比较两组患者平均手术时间，转开腹手术率和手术难易程度评分。结果：低风险组患者平均手术时间(45.2±12.2)min短于高风险组患者平均手术时间(107.9± 31.6)，P＜0.05;高风险手术转开腹率为28.5%明显高于低风险组7.1%，P＜0.05;低风险组手术难易程度主观评分1.68±0.45;高风险组手术难易程度主观评分3.01。结论：根据腔镜手术风险因素制定的术前评估可以预测腔镜下胆囊切除手术难易程度，值得临床推广。

术前评估;腔镜下胆囊切除术;开腹

近年来随着腔镜技术的不断成熟与发展，腔镜下胆囊切除术逐渐普及深入已经成为胆囊切除的首选术式［1］，与开腹胆囊切除术相比其创伤小、手术视野明显放大，且安全性高，明显降低手术时间，利于患者术后恢复［2］。但如果在手术过程中由腔镜下转为开腹手术则会得不偿失，增加病人痛苦和医疗成本，本研究根据手术患者病史，体格检查以及腹部B超结果制定手术风险评估量表预测腔镜下胆囊切除手术难度，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取自2012年1月至2014年12月入住启东中医院普外科准备行腔镜下胆囊切除术的急性胆囊炎患者50例，其中男性34例，女性26例，年龄32-70岁，平均(49.8±13.2)，入选标准：腹部B超提示急性胆囊炎，排除标准：严重肝肾功能损害者。

1.2 术前风险评估

在手术前对入选患者进行术前风险评估，根据评分结果将患者分为高风险组(≥4)低风险组(＜4)。具体评分方法见表1。

表1 术前风险评分方法

1.3 手术方法

手术过程简略如下：全身麻醉，气管插管，建立气腹，腹内压力维持恒定(12-15 mmHg)，逐步分离胆囊三角区，向胆囊颈部前方浆膜转动方向，分离胆囊管后运用钛夹夹闭胆囊管，在胆囊动脉上部进行血管结扎，做好止血。

1.4 术后主刀医生主观评分

术后主刀医生对每位患者的手术难易程度进行主观评分，0分容易; 1分正常;2分难;3分很难，4分转开腹手术。

1.5 统计方法

所有数据采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，等级资料采取轶和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般临床资料

低风险组患者28例，高风险组患者22例，两组患者在年龄，性别，体重指数等一般资料差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 两组患者手术时间比较

低风险组患者平均手术时间(45.2±12.2)min短于高风险组患者平均手术时间(107.9±31.6)，差别有统计学意义，P＜0.05。

2.3 两组患者转开腹手术比较

低风险组手术有2例转开腹手术，转开腹率为7.1%，高风险手术有8例转开腹手术，转开腹率为28.5%，明显高于低风险组，差别有统计学意义，P＜0.05。

2.4 主刀医生主观评分比较

低风险组手术难易程度主观评分1.68±0.45;高风险组手术难易程度主观评分3.01±0.67;两组轶和检验，低风险组手术较高风险组容易，差别有统计学意义，P＜0.05。

3.讨论

腹腔镜作为为胆囊切除的"金标准，其手术切口小，术中出血量少，而且镜头可以对胆囊手术视野进行局部放大，对于粘连情况观察更加清晰，因此在进行分离和手术切除时的准确性更加高，可以明显提高手术切除的效率，更加有利于患者术后恢复。在腹腔镜开展早期由于术者的技术和经验不足往往选择一些基础条件好的患者进行手术，近年来随着腹腔镜外科技术的迅猛发展，对困难类型胆囊行LC的适应征也不断放宽，但是在一些基层医院出现腔镜转开腹率增高的现象，主要是由于医生对于腹腔镜下复杂胆囊的估计不足所致［3］。目前尚无统一标准对腹腔镜下复杂胆囊进行界定，有报道认为患者的胆囊病变状态给腔镜胆囊手术带来高于一般的困难和危险的胆囊统称为复杂胆囊。我们在术前主要从病史，体格检查和腹部B超结果这三个方面来预测患者是否存在复杂胆囊，发现高风险组(评分在4分以上)平均手术时间长于低风险组，而且手术医生主观评价高风险组手术难度高于低风险组。我们将上述8种因素纳入预测复杂胆囊的影响指标主要基于如下考虑：有腹部手术史可以致腹腔粘连影响手术，腹部手术后由于组织修复极有可能形成腹膜腔的粘连［4］，有研究通过尸检报告得出结论：腹部手术后75% ～90%的患者有腹腔粘连形成。通常腹部手术后的粘连多为局限于腹部切口下方的腹膜与内脏粘连，粘连组织多为网膜组织，也有不少是肠管。这就决定了为有腹部手术史的患者行LC时手术难度极大［5］，所以我们在评分表中给予腹部手术史2分的权重;另外急性胆囊炎或反复发作的胆囊炎以及萎缩性胆囊炎会引起胆囊与周围组织形成粘连同样会对手术造成一定的影响［6］。总之，虽然随着腹腔镜技术的不断发展和经验的累积，腹腔镜胆囊切除的适应范围不断扩大，难度也随之增加。术者应在手术前需正确评估患者手术条件，充分估计各种困难情况，选择合适的术式为患者成功实施手术。

参考文献

［1］刘进军，徐根才，张箭平，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(4)：308-309.

［2］夏永红.腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术后并发症发生率的比较［J］.中国普通外科杂志，2012，21(8)：1010-1012.

［3］符奋.急性胆囊炎63例手术治疗时机探讨［J］.中国医药指南，2010，8(3)：83-84.

［4］青廉，胡仁健，程刚，等.原发性腹腔广泛粘连对腹腔镜胆囊切除术的影响［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(3)：204-206.

［5］汪斌，丁佑铭，张爱民，等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨［J］.中国微创外科杂志，2009，9(10)：93l-934.

［6］周少波，崔培元.腹腔镜与开腹手术治疗急性胆囊炎的疗效对比分析［J］.中国内镜杂志，2008，14(8)：870-871.

R575.6

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1009-6019(2015)09-0096-02