标准化回流灌肠在新生儿巨结肠中的应用效果与护理措施*

耿苏苏 徐丽霞 刘瑾 谢凌燕 胡丽君 郭振华

(重庆医科大学附属儿童医院胃肠外科， 重庆 400013)

标准化回流灌肠在新生儿巨结肠中的应用效果与护理措施*

耿苏苏 徐丽霞 刘瑾 谢凌燕 胡丽君 郭振华

(重庆医科大学附属儿童医院胃肠外科， 重庆 400013)

目的 探讨标准化回流灌肠在新生儿巨结肠中的临床效果与护理措施。方法 选择收治的127例先天性巨结肠患儿作为研究对象，按照入院先后顺序分为观察组68例和对照组59例，对照组给予常规回流灌肠和护理，观察组给予标准化回流灌肠和针对性护理，比较两组患儿灌肠并发症发生率、手术肠道准备效果和家属满意度。结果 观察组肠道准备优良率为97.06%，高于对照组的86.44%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组灌肠时间、住院时间为(13.14±5.32)d、(7.82±3.51)d，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组无患儿发生严重出血、穿孔和水中毒等灌肠并发症，患儿家属满意度为95.59%，高于对照组的84.75%，差异差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 先天性巨结肠患儿采用标准化回流灌肠可以提高灌肠效果，减少灌肠并发症的发生，提高灌肠的安全性和灌肠效率，可保证手术的顺利进行。

新生儿； 先天性巨结肠； 标准化回流灌肠； 护理

先天性巨结肠是新生儿外科常见的一种畸形病变，标准化回流灌肠是治疗先天性巨结肠的关键措施，主要目的是有效清除患儿扩张段结肠内的积粪、积气，维持患儿的排便功能，为进一步手术治疗做好术前准备[1]。在临床中，部分先天性巨结肠患儿行回流灌肠失败，或者出现严重出血、水中毒、肠穿孔等灌肠并发症[2]。本研究对先天性巨结肠患儿采用标准化回流灌肠，现将临床结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年1月～2013年12月收治的127例先天性巨结肠患儿作为研究对象，经行钡剂灌肠、肛门直肠测压、直肠粘膜活检均提示为先天性巨结肠症。其中男98例，女29例；年龄1～28d，平均年龄10.6d；体重2.3～4.8kg，平均体重3.23kg；常见型45例，长段型32例，短段型36例，全结肠型14例；巨结肠合并小肠结肠炎32例、低蛋白血症18例、新生儿肺炎39例。按照入院顺序分为观察组68例(2013年1～12月)和对照组(2012年1～12月)59例，两组患儿在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规回流灌肠和护理；观察组标准化回流灌肠和针对性护理，具体措施如下：①环境准备 病室安静 、整洁，病室做好消毒隔离，工作人员入室时更换衣、鞋，接触新生儿前后均应洗手，室内湿式清洁，定时通风和空气净化，温度维持在22～24℃、湿度维持在55%～65%。②灌肠前物资准备：灌肠前准备好辐射式保温操作台(BN-100)、灌洗器1付、传统橡胶肛管2根(20号、22号各一根)、污物桶、卫生纸、中单、手套、量水杯、石蜡油、灭滴灵溶液、电热恒温水槽(HH420)及温度38℃～41℃的生理盐水。③灌肠前评估：在灌肠前均先阅片，详细了解病变部位高低、狭窄段长度及肠曲走向，正确估计肛管插入的深度，而对诊断未明确，一般情况特别差、严重低蛋白血症患儿暂时不行回流灌肠。④灌肠方法：插管时要充分暴露患儿肛门，一次性橡胶肛管要缓慢、轻柔插入肛门，如果橡胶管难以通过狭窄段，要及时更换小号的橡胶管，切忌用力试插。肛管通过狭窄段进入扩张段有落空感，同时有气体、粪便由肛管排出。用灌洗器抽取少量温生理盐水(10～20ml)缓慢低压注入患儿肠内，在排除粪便的间隙，护士要顺时针按摩患儿腹部，以促进积粪、积气充分排出，并仔细观察记录注入液量与流出量，流出量要大于注入液量，术前进行灌肠患儿流出液性状要如清水样。

1.3 观察指标 排出液量必须大于灌注液量。患儿感觉舒适，由哭闹慢慢变安静，甚至入睡。患儿腹胀减轻，腹部皮肤出现皱褶。患儿食欲增强，精神好，营养状况改善。术中肠道准备效果评价参考范璟[3]的评价标准，优秀：肠道瘪陷没有胀气，术中无大便排出，术野暴露清晰；良好：肠道瘪陷见少量胀气，术野无影响，术中无大便排出；差：术中有大便排出，肠道明显胀气，术野受影响。肠道准备效果满意率=优秀率+良好率。

2 结果

2.1 两组患儿肠道准备效果比较，观察组肠道准备优良率为97.06%，对照组优良率为86.44%。观察组肠道准备优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.910,P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿肠道准备效果比较[n(×10-2)]

Table 1 Comparison of effect of bowel preparation between the two groups

组别n优秀良好较差优良率观察组6849(72.06)17(25.00)2(2.94)97.06①对照组5936(61.02)15(25.42)8(13.56)86.44

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 两组患儿灌肠时间、住院时间比较 观察组灌肠时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of enema time and hospitalization time between the two groups

组别n灌肠时间住院时间观察组6813.14±5.327.82±3.51对照组5915.09±4.7110.34±4.23t-2.172-3.666P0.0160.001

2.3 两组患儿并发症比较 观察组未发生严重出血、穿孔和水中毒等灌肠并发症，对照组有2例患儿发生穿孔、2例患儿发生吻合口感染；观察组仅2例患儿发生吻合口裂开。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.760，P<0.05)。

2.4 患儿家属满意度 观察组患儿家属满意度为95.59%，对照组满意度为84.75%。两组满意度比较差异差异有统计学意义(χ2=4.340，P<0.05)。

3 讨论

新生儿巨结肠回流灌肠存在较多的难点，例如患儿合并小肠结肠炎、合并低蛋白血症等，护士能力、心理等原因，容易导致失败或者并发症[4]。标准化回流灌肠提高了灌肠质量，切实保证了灌肠安全，有效地减轻了患儿腹胀和便秘的情况，改善了患儿营养状况，保证了手术的顺利进行，有利于患儿的康复，同时也为临床回流灌肠操作提供了有效的参考。

研究结果表明，标准化回流灌肠可以提高灌肠效果，降低了术后并发症发生率，减少了灌肠时间、住院时间，提高了家属满意度。临床中要严格掌握回流灌肠的禁忌证，对诊断未明确，严重低蛋白血症患儿；伴有结肠炎患儿可遵医嘱开塞露塞肛或肛管排气来缓解腹胀，慎重选择回流灌肠，如果必须灌肠，则灌肠前必须作腹部平片检查，确定有无肠梗阻及肠穿孔。并由工作5年以上取得回流灌肠资质的护士进行低压回流灌肠，且有主管医师在现场。临床调查显示[5]，部分护士在插管前并未仔细阅读X线片，在对狭窄段位置及病变类型尚未完全了解后便开始插管，导致狭窄段不易通过，甚至引起穿孔等严重并发症。因此，在灌肠前必须要仔细阅读患儿X线片，从而对病变部位高低、狭窄段长度及肠曲走向有大致了解，以便进行肛管插入时可以把握好肛管的插入深度。

当肛管遇到阻力时说明碰到狭窄段，此时插管动作要轻柔，缓慢变换插管的方向，若仍然无法顺利插入者，切忌用力插管，可更换小号肛管或注入石蜡油，再缓慢轻柔插管，当通过狭窄段进入扩张段后，会出现明显脱空感觉，而且伴有粪便或者气体从管外口排出[6]。插管完成后要仔细观察灌液过程，发现问题及时处理。灌液时液体从患儿肛门口排出，说明肛管出现反折，未能进入扩张段，此时要及时拔出肛管重新插入。灌液后肛管外口并无液体流出或者吸出，说明肛管可能被粪便堵塞，此时要拔出肛管清理粪便[7]。在灌肠过程中出现腹胀加重，有血性液体流出，说明可能导致穿孔发生，此时要立即停止灌肠。灌液时液体流出不畅，可缓慢调整橡胶管的位置，并缓慢抽动肛管，如果流出液量逐渐减少，说明可能出现堵塞，应拔出肛管更换后重新插入。在灌液时，护士可顺着结肠的方向进行按摩，以促进粪便与灌肠液尽快排出[8]。灌肠结束后不要急于拔出橡胶管，拔出前要观察患儿腹胀改善情况，如果改善不明显，应保留肛管，也可用虹吸方法促进灌入液体排出。如果患儿肛周皮肤出现发红现象，用生理盐水清洗会阴部，并涂抹紫草油[9]。灌肠结束后将灌肠中的情况详细记录在护理记录单上，并且继续观察患儿的腹部体征及大便情况，确保治疗顺利进行。

部分护士临床经验不丰富，对新生儿先天性巨结肠相关知识掌握不足，对回流灌肠的操作步骤、前后注意事项不熟悉，而且动作不够熟练，动作生硬，当遇到患儿哭闹时，部分护士操作时只求尽快完成灌肠，导致灌肠效果较差[10]。针对上述原因，制定了回流灌肠护士准入制度，要求从事普外科临床工作5年以上，掌握回流灌肠的适应症、禁忌症、高危人群、操作流程及注意事项。准入前实地观看灌肠10例，在准入者的指导下操作10例，经培训后向护理部提出申请，考核合格后有资格准入，未经培训者不得准入，若未获得准入资格不得擅自灌肠。获得灌肠准入资格(2年内)的低年资护士进行高危人群回流灌肠操作，要在获得准入资格的高年资护士指导下进行操作15例，护士长评估合格后方可独立操作。同时，由获得回流灌肠资格的高年资护士负责培训，并根据科里组成的一对一培训名单组队完成培训，避免年轻护士由于不了解回流灌肠的目的和意义，操作不熟练加之患儿哭闹，使得灌肠只求速度不求质量的缺陷。灌肠技术专题会每年召开1次或2次，灌肠专题质控会常规每年1次或2次，发现问题及时召开。

4 结论

先天性巨结肠患儿，采用标准化回流灌肠可以提高灌肠效果，降低术后并发症发生率，提高灌肠的安全性和灌肠效率，可减少灌肠与住院时间，并保证手术的顺利进行，具有重要的临床应用价值。

[1]Nah SA,de Coppi P,Kiely EM,etal.Duhamel pull-through for Hirschsprung disease:a comparison of open and laparoscopic techniques[J].J Pediatr Surg,2012,47(12):308-312.

[2]梁镝敏,陈风华,何小玲.先天性巨结肠患儿2种不同灌肠法的效果评价[J].中国实用护理杂志,2010,26(7):11-13.

[3]范璟.新生儿先天性巨结肠回流灌肠难点分析及护理[J].护士进修杂志,2012,27(24):2284-2285.

[4]段祥升,牟亚汝,宋亚宁,等.微创手术与经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的个性化选择[J].临床小儿外科杂志,2014,13(1):3-5.

[5]王青,周德凯.经肛门微创手术治疗小儿先天性巨结肠症30例疗效分析[J].西部医学,202,24(1):1116-117.

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Applied effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung’s disease and nursing measures

GENG Susu，XU Lixia，LIU Jin，etal

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,Children'sHospitalAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing，
Chongqing, 400013,China)

Objective To investigate the effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung's disease and nursing measures.Methods 127 children with congenital megacolon were considered as study subjects, in accordance with the order of admission were divided into observation group (from January to December, 2013,n=68) and control group (from January to December, 2012,n=59). The control group was given conventional reflux enema and nursing. The observation group was given standard reflux enema and targeted care. The complications, operative bowel preparation effect and family satisfaction were compared between the two groups.Results The observation group bowel preparation for the excellent and good rate (97.06%) was higher than that in the control group (86.44%). The difference was statistically significant (P<0.05). The enema time and hospitalization time of observation group were lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). The observation group has no case of severe bleeding, perforation and water intoxication enema complications. The child's family satisfaction (95.59%) was higher than that in the control group (84.75%). The difference was statistically significant difference (P<0.05). The incidence of postoperative complications of observation group was lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion For children with congenital megacolon, standardization of reflux enema can improve the enema effect, reduce the incidence of postoperative complications, enema of safety and efficiency and ensure the smooth operation.

Newborn； Congenital megacolon； Reflux enema； Nursing

国家临床重点专科项目资助(国卫办医涵[2013]544)

徐丽霞，E-mail:408710677@qq.com

R 726.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.041

2014-10-08； 编辑： 陈舟贵)