单针双向牵引连续缝合技术在腹腔镜下根治性前列腺切除术中的应用

李钊伦，李和程，种 铁，张亚萍，张 鹏，李洪亮，陈 琦，王振龙，王子明

(西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004)

·临床研究·

单针双向牵引连续缝合技术在腹腔镜下根治性前列腺切除术中的应用

李钊伦，李和程，种 铁，张亚萍，张 鹏，李洪亮，陈 琦，王振龙，王子明

(西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004)

目的 介绍单针双向牵引连续缝合技术在腹腔镜下根治性前列腺切除术(LRP)中的应用。方法 回顾性分析2012年1月至 2014年11月42例经腹膜外途径LRP的临床资料。术中采用单针双向牵引连续缝合技术行膀胱尿道吻合。缝合过程中缝合线尾置于体外保持适当张力，从膀胱颈口3点钟处“外进内出”、对应尿道“内进外出”顺时针方向连续缝合，缝合完毕后剪去缝针及多余线尾，充分双向牵引拉紧线头及线尾后打结。记录LRP总手术时间及膀胱尿道吻合时间、引流管及导尿管留置时间，观察并发症以及手术切缘阳性率等指标。结果 42例手术均获得成功，术后随访时间2～35(15.2±5.6)个月，因抑郁症术后8月自杀死亡1例，其余患者均存活。LRP总手术时间为105～265 (160.5±52.4 )min，膀胱尿道吻合时间为11～27 (15.8±4.5 )min。膀胱尿道吻合口短暂漏尿3例(6.98%)，在随访期间内未发现膀胱尿道吻合口狭窄。切缘阳性6例(13.95%)，暂时性尿失禁17例(39.5%)，真性尿失禁1例(2.32%)。结论 在LRP中，单针双向牵引连续缝合技术能够在有效保证膀胱尿道吻合质量、不增加并发症发生率的前提下，进一步简化吻合操作步骤、缩短手术时间，对于LRP的推广和普及具有较大促进作用。

腹腔镜；前列腺癌；根治术；膀胱尿道吻合术

自1991年SCHUESSLER[1]完成第1例腹腔镜下前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)以来，随着前列腺及盆底解剖的进一步清晰及手术技巧的改进，该手术方式已经成为治疗局限性前列腺癌的有效方法。但即使是手术经验丰富的医生行LRP手术，也需要较长的学习曲线。LRP手术的难点除了前列腺背侧血管复合体的处理、膀胱颈和前列腺尖部尿道的解剖与分离外，膀胱尿道吻合操作亦成为LRP的最大难点之一[2]。尽管台湾和国外学者尝试应用F10气囊尿管[3]或Lowsley前列腺牵开器[4]帮助显露尿道残端，也有学者建立了多种膀胱尿道吻合体外练习模块帮助训练膀胱尿道吻合技巧[5-6]，但由于耻骨后操作空间狭小、膀胱尿道吻合张力仍较高及腹腔镜下缝合操作的困难，膀胱尿道吻合技术仍为LRP术中极为关键和困难的步骤，极大地限制了LRP手术向更多医疗单位普遍推广。我们自2012年1月至2014年11月应用单针双向牵引连续缝合技术在42例LRP中行膀胱尿道吻合，有效简化了这一操作步骤并取得满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2012年1月～2014年12月完成42例LRP，患者年龄35～80(67.2±8.6)岁；前列腺体积35～75(51.5±14.7)mL；术前病理证实前列腺腺癌42例，其中2例为经尿道前列腺电切(transurethral resection of the prostate，TURP)术后病理证实，其余均为经直肠前列腺13点穿刺活检证实；前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)<10 ng/mL者17例(其中PSA<4 ng/mL者6例)，10～20 ng/mL者10例，>20 ng/mL者16例；术前Gleason评分6分2例，7分19例，8分13例，9分7例，10分2例。术前临床分期T2aN0M0共1例，T2bN0M0共3例，T2cN0M0共26例，T3aN0M0共10例，T3bN0M0 2例；所有患者术前均未行放射治疗，2例TURP术后患者于根治术前行新辅助内分泌治疗，其余患者术前均未行内分泌治疗。

1.2 手术方法 麻醉为全麻。体位：10～20°头低足高仰卧位，双上肢置于体侧。手术入路：采用常规膀胱前间隙腹膜外入路，于脐下及双侧脐与髂前上棘连线中内1/3放置10～12 mm Trocar共3个，于双髂前上棘内侧2.5 cm放置5 mm Trocar 共2个。手术步骤：常规行盆腔淋巴结清扫；分离耻骨后间隙，显露并切开盆筋膜反折，切断耻骨前列腺韧带，以2-0可吸收线8字缝扎阴茎背深静脉复合体；在膀胱颈与前列腺交界处分离或离断膀胱颈，于膀胱颈后方游离双侧输精管、精囊腺，打开狄氏筋膜，分离前列腺直肠间隙，使用Hem-o-lok夹沿前列腺包膜外处理前列腺侧韧带；离断阴茎背深静脉复合体，分离前列腺尖部并靠近尖部离断尿道；采用单针双向牵引连续缝合技术行膀胱尿道吻合。

1.3 单针双向牵引连续缝合技术 缝合针线使用2-0或3-0可吸收带针(5/8弧)无损伤单乔monocryl线(强生爱惜康，上海)。根据膀胱颈切除或保留情况，于膀胱颈口重建后或直接行膀胱尿道吻合。吻合时，经左侧10～12 mm Trocar置入全长90 cm带针单乔线线尾，经右侧5 mm Trocar将线尾牵引出体外并使缝针经左侧10～12 mm Trocar进入体内(图1 A)；退出并重新插入5 mm Trocar，将缝线尾经Trocar外留置于体外，调整体内缝针端缝线长度，Trocar外缝线尾以蚊式钳夹持并保持适当张力,于膀胱颈口3点钟处“外进内出”、对应尿道“内进外出”顺时针方向连续缝合(图1B)；缝合吻合口后壁至9点钟处，双向牵引适当收紧缝线(图1C)；经尿道留置F20双腔Foley尿管至膀胱，继续顺时针方向连续缝合吻合口前壁至3点钟处，同时双向牵引充分拉紧缝合线头及线尾，剪去缝针及多余线尾，牢固打结(图1D)。

1.4 观察指标 LRP总手术时间、膀胱尿道吻合时间；引流管留置时间、导尿管留置时间、并发症以及手术切缘等指标。

图1 单针双向牵引连续缝合技术图示

A:经左侧10～12 mm Trocar置入带针单乔线尾，经右侧5 mm Trocar将线尾牵出体外并使缝针经左侧10～12 mm Trocar进入体内; B:退出并重新插入5 mm Trocar，使缝线尾经Trocar外留置于体外并以蚊式钳夹持，保持适当张力,于膀胱颈口3点钟处“外进内出”，对应尿道“内进外出”顺时针方向连续缝合; C:吻合口后壁至9点钟处，双向牵引适当收紧缝线; D:放置F20双腔Foley尿管, 自9点钟开始，继续顺时针方向连续缝合吻合口前壁至3点钟处, 双向充分拉紧缝合线头及线尾，剪去缝针及多余线尾，牢固打结。

2 结 果

42例手术均由同一主刀医师完成并成功获得，术后随访时间2～35(15.2±5.6)月。因抑郁症术后自杀死亡1例(随访时间8月)，其余患者均存活。盆腔发现区域淋巴结阳性患者3例。直肠损伤1例，无输尿管损伤患者。LRP总手术时间为105～265(160.5±52.4)min；膀胱尿道吻合时间为11～27 (15.8±4.5)min，无缝线撕脱现象。行膀胱尿道吻合术前需要行膀胱颈重建28例；膀胱尿道吻合口短暂漏尿3例(6.98%)，延长盆腔引流管留置时间，漏尿分别于术后14、17、20 d自愈。术后7～32(11.4±7.2) d拔除尿管，在随访期间内未发现膀胱尿道吻合口狭窄。切缘阳性6例(13.95%)；4例术前临床分期为T2cN0M0，术后病理分期为T3bN0M0；1例术前临床分期为T2cN0M0，术后病理分期为T2cN1M0；3例术前临床分期为T2cN0M0，术后病理分期为T4N0M0；1例术前临床分期为T3aN0M0，术后病理分期为T4N1M0；1例术前临床分期为T3bN0M0，术后病理分期为T3bN1M0。3例术前Gleason评分为6分，术后评分为7分；2例术前Gleason评分为7分，术后评分为9分；3例术前Gleason评分为7分，术后评分为8分；1例术前Gleason评分为8分，术后评分为9分；其余术前后TNM分期及Gleason评分相同。暂时性尿失禁17例(39.5%)，持续时间为7～90 (33.8±23.6)d，经Kegel训练后目前控尿均正常；真性尿失禁1例(2.32%)，每天需要尿垫2块。术中发生自发性气胸1例，经第2肋间留置闭式引流后愈合；右小腿胫后静脉及肌间静脉血栓形成1例，经抗凝治疗后痊愈。

3 讨 论

膀胱尿道吻合是LRP的难点之一，也是LRP进行大范围推广的主要障碍之一。目前LRP中膀胱尿道吻合技术主要分为两大类：即间断缝合技术[7]和连续缝合技术[8-9]。

间断缝合技术源自开放根治性前列腺切除术并在开放手术中具有优势，但在LRP中已被淘汰。膀胱尿道吻合时具有一定张力，腹腔镜下实施间断缝合容易出现吻合口组织撕裂、针距不均匀，术后可导致吻合口漏尿、狭窄、控尿恢复延迟，甚至出现永久性尿失禁。LRP中采用连续缝合技术行膀胱尿道吻合，可有效分散吻合口张力，简化吻合操作，缩短手术时间。连续缝合时膀胱尿道黏膜对合较严密，术后吻合口漏尿、狭窄发生率较低，长期尿控恢复亦不受影响[10]，已被多数医师广泛接受。连续膀胱尿道吻合，通常采用2-0或3-0可吸收带针无损伤单乔monocryl线。近年出现一种具有单向带倒钩的可吸收缝合线(如V-Loc缝线)也可用于膀胱尿道连续吻合[10]，该缝合线由一端的缝合针以及另一端的环形线圈组成，线体上的倒钩与环形线圈设计允许整个装置在不需要打结的情况下完成吻合口的对合处理。

目前根据连续缝合的不同方法又可以分为以下两类：①双针双向牵引连续缝合技术。2000年HOZNEK等[8]描述的“两针半环式缝合法”，两针线尾打结后分别顺时针及逆时针方向连续缝合，最后双向牵引打结，膀胱尿道吻合平均时间为31 min，术后6月84%的患者尿控满意，没有膀胱颈狭窄发生。因为在狭小空间操作两枚缝合针，缝合线极易相互混淆或缠绕，为了便于术中识别不同缝合线，由此衍生出的“不同颜色两针式缝合法”，应用两针分别带蓝色和白色缝合线，两根缝合线尾端打结后，分别从6点30分顺时针到12点钟、5点30分逆时针到12点钟进行连续缝合，最后于12点钟处打结。平均吻合时间为35(14～80)min[9]。缝线两端颜色不同，虽便于识别，但有时仍难以避免相互缠绕。②单针单向牵引连续缝合技术。ZHANG等[11]报道首先在膀胱颈口4点钟处做一单纯膀胱全层缝合并打结固定，然后在其附近的膀胱颈另起1针做顺时针膀胱尿道连续缝合，每3针收紧缝线做1针锁边处理，最后在2点处与原预留线尾打第2个结完成吻合。在ZHANG等所报道的45例LRP中平均吻合时间为16(12～25)min。该报道中每缝合3针需单向收紧缝线做1针锁边处理，这使膀胱颈和尿道已呈部分靠拢对合状态，缝合空间进一步缩小，导致后续缝合较为困难或在缝合时出现撕裂现象。在近两年观摩到的ZHANG等的手术演示中，在从3～4点钟至9点钟顺时针完成后壁缝合后，一次性向左单向收紧缝线，仅于9点钟处做一次锁边处理以防止后壁吻合松脱，这有效克服了多次收紧缝线锁边使膀胱颈和尿道部分靠拢后给后续缝合带来的不便。但由于缝合起始第一针已将线尾打结固定，完成后壁缝合时只能向左单向牵引收紧缝线并需妥善锁边处理以保证后壁吻合严密。我们曾按ZHANG等的方法实施膀胱尿道吻合，实际操作中有时仍遇到一定困难。其一，膀胱尿道吻合仅完成半圈，单向收紧后壁缝线时仍有撕脱之虞，而后壁缝线收紧不足或撕脱均可使后壁吻合欠严密；其二，9点钟处锁边处理仍偶有松脱现象，这时单纯通过向左牵引缝线很难达到使后壁对合严密的要求。若使用单向带倒钩的可吸收缝合线缝合，虽可免去缝合至9点钟处的锁边处理，但仍存在缝合半圈时收紧缝线导致撕脱的危险。

如上所述，无论是双针双向牵引连续缝合技术，还是单针单向牵引连续缝合技术，常因6点钟处缝线张力不足或松弛，导致闭合性差而出现术后漏尿[12]，为解决6点钟缝合张力不足，2006年有人采用Lapra-Ty可吸收缝合夹，收紧缝合线，膀胱尿道吻合时间为22.5 min[13]，显然放置Lapra-Ty增加了膀胱尿道吻合时间及LRP花费。

为了克服上述连续缝合技术的不足，我们在实际工作中逐步摸索建立了“单针双向牵引连续缝合技术”。该方法是前述连续缝合技术的改良，其主要优点在于：保留了全长缝合线并将缝线尾引出体外，避免缝线两端相互缠绕影响缝合；于3点钟处缝合开始时无需打结，也无需在缝合至9点钟处收紧缝线并进行锁边处理；整个吻合口缝合结束后再行双向牵引收紧缝线，使吻合张力得到最大限度分散，有效避免了缝线撕脱；所用单乔可吸收缝线可双向滑动，当一端牵引受阻或张力不足时，可通过另一端的牵引得到张力补偿；采用该方法行膀胱尿道吻合时，张力最低点位于9点钟而非6点钟处，双向牵引收紧缝线时能清楚观察到9点钟处缝线张力及该处黏膜对合情况，可有效保证膀胱尿道黏膜对合严密；缝合结束并收紧缝线后，即使缝针端所余缝线较短，也可截取足够长的线尾轻松确切打结，如此可进一步缩短为保证缝针端所余缝线具有足够长度而于狭小空间内不停梳理缝线的时间。单针双向牵引连续缝合技术能够在有效保证甚至提升膀胱尿道吻合质量的前提下，进一步简化了吻合操作步骤，对于LRP的推广和普及应具有较大促进作用，甚至也可推广应用于机器人辅助的腹腔镜根治性前列腺切除术。

在我们采用单针双向牵引连续缝合技术完成的43例LRP中，膀胱尿道吻合时间平均为15.8 min，和国内、外报道比较更节约手术时间。术后暂时性漏尿率为6.98%，和国内ZHANG等[11]报道的6.7%相似；无膀胱尿道吻合口狭窄病例且控尿恢复良好。本研究初步证明单针双向牵引连续缝合技术在不增加并发症发生率的前提下，具有吻合质量可靠、操作简便易学、耗时短等优点，有利于LRP的推广和普及。

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(编辑 何宏灵)

One-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy

LI Zhao-lun, LI He-cheng, CHONG Tie, ZHANG Ya-ping, ZAHNG Peng, LI Hong-liang，CHEN Qi, WANG Zheng-long, WANG Zi-ming

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital,Medical School Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Objective To describe the one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Methods Clinical data of 42 patients with localized prostate carcinoma treated with LRP during Jan. 2012 to Nov. 2014 were retrospectively reviewed. A one-stitch bi-directional traction running vesicourethral anastomosis technique during LRP was applied. The running stitch was initiated clockwise from 3-o’clock outside-in through the bladder neck and inside-out on the urethra. The suture was tied after stitch and redundant tail was cut and tightened. Total operation time, urethrovesical anastomosis time, drainage tube, catheter indwelling time, complications and margin positive rate were observed.Results All of the 42 LRP operations were successful performed by a single surgeon. All patients were followed up for 2 to 35 months (15.2±5.6)months except 1 case who committed suicide because of depression 8 months after operation. Total operation and urethrovesical anastomosis time were 105-265 min (160.5±52.4) min and 11-27 min (15.8±4.5)min, respectively. Postoperative temporary urinary leak in 3 cases (6.98%), margin positive in 6 cases (13.95%), tentative incontinence in 17 cases (39.5%) and real urinary incontinence in 1 case (2.32%) were observed without evident clinical bladder neck contractures. Conclusion The one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during LRP simplifies the procedures and shortens operation. It is conducive to the spread of LRP.

laparoscope; prostate carcinoma; radical surgery; vesicourethral anastomosis

2015-01-31

2015-04-09

种铁，教授，主任医师.E-mail: chongtie@126.com

李钊伦(1973-)，男(满族)，博士，主治医师，研究方向为泌尿外科腔镜技术.E-mail:oliverlee0615@163.com

R699

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.013